Pneumonie
Unter einer Pneumonie versteht man eine akute oder chronische Entzündung der Lunge, die den Alveolarraum und/oder das Interstitium erfasst. Sie wird meist Infektionen (Viren, Bakterien, Pilze, Parasiten) oder seltener auch durch physikalische (Strahlen, bronchiale Fremdkörper) oder chemische (z.B. Reizgase, Aspiration von Magensaft) Noxen verursacht. Auch Zirkulationsstörungen können Ursache einer Pneumonie sein (z.B. Infarktpneumonie, Stauungspneumonie).
Pneumonie sind in den Industrienationen die häufigsten zum Tode führenden Infektionserkrankungen und stehen weltweit in der Todesursachenstatistik auf Platz vier.
Aufgrund unterschiedlicher zu erwartender Keimspektren werden die Pneumonien infektiöser Genese wie folgt eingeteilt:
Ambulant erworbene Pneumonien (community-aquired pneumonia - CAP)
häufigster Erreger Streptococcus pneumoniae (40-50%)
jeweils 5-10% Haemophilus influenzae, Mycoplasma pneumoniae, Enterobacteriacae, respiratorische Viren (RS-Viren, Influenza- und Adenoviren)
seltene Erreger (< 5%): Legionella spp. Staphylococcus aureus, Chlamydia pneumoniae
in ca. 20- 25% bleibt der Erreger ungeklärt
Sonderformen (z.T. mit anderem Keimspektrum):
Pneumonien bei Bewohnern von Senioreneinrichtungen (NHAP für nursing home–acquired pneumonia)
Aspirations und Retentionspneumonien
Pneumonien in Zusammenhang mit Fernreisen
Pneumonien in Zusammenhang mit Epidemien (z.B. Influenza) oder Ausbrüchen (z.B. Legionellen)
Im Krankenhaus erworbene (nosokomniale) Pneumonien (hospital-aquired pneumonia – HAP)
Pneumonien, die frühestens 48 Stunden nach Krankenhausaufnahme oder aber 3 Monate nach Krankenhausaufenthalt auftreten
Ausgangspunkt ist meist die oropharyngeale Flora (Mikroaspiration)
ab 4.-5. Krankenhaustag oft Besiedlung des Oropharynx mit gramnegativen Darmbakterien
Risikofaktoren für multiresistente Erreger:
Antimikrobielle Vortherapie
Hospitalisierung > 4 Tage
Invasive Beatmung > 4 Tage
Aufenthalt auf der Intensivstation
Malnutrition
Strukturelle Lungenerkrankung
Bekannte Kolonisation durch multiresistente Erreger
Aufnahme aus Langzeitpflegeeinrichtungen
chronische Dialyse
Tracheostomaträger
offene Hautwunden
ICD10-Code: J10.0, J11.0, J12-J18
Symptomatik
Atemwegssymptome
Husten mit/ohne Auswurf
Dyspnoe
atemabhängige thorakale Schmerzen
Allgemeinsymptome
Fieber oder Hypothermie
allgemeines Krankheitsgefühl („malaise“)
Myalgien, Arthralgien, Cephalgien, Palpitationen, Kreislaufbeschwerden, Diarrhoen
Neurologische Symptome
Desorientiertheit (confusion), insbesondere bei älteren Patienten
Während die typische Pneumokokken-Pneumonie oft plötzlich mit Schüttelfrost und hohem Fieber einsetzt, beginnen sogenannte „atypische“ Pneumonien (z.B. durch Chlamydien, Mykoplasmen, Legionellen) oft langsam mit nur leichtem Fieber und trockenem Reizhusten ohne Auswurf.
Die beschriebenen Symptome sind nicht spezifisch für die Abgrenzung einer Pneumonie von anderen unteren Atemwegsinfektionen. Alte Menschen zeigen bei Pneumonie oft nur eine atypische monosymptomatische Klinik.
Komplikationen:
septische Streuung der Erreger
Pleuritis und Pleuraergüsse
Lungenabszess
Herz-Kreislaufversagen
Verschlechterung einer Herzinsuffizienz
Respiratorische Insuffizienz
Thromboembolische Komplikationen (wegen Bettruhe)
reaktive Beteiligung von Leber und Niere
Untersuchung
Dyspnoe mit erhöhter Atemfrequenz (Inspektion)
Tachykardie (Puls)
ggf. arterielle Hypotonie
ggf. abgeschwächter Klopfschall über dem Thorax bei Infiltrationen und/oder einem parapneumonischen Pleuraerguss (Perkussion)
inspiratorische Rasselgeräusche bzw. Bronchialatmen (Auskultation)
Der CRB-65-Score dient zur Abschätzung der Notwendigkeit einer intensivierten Antibiotikatherapie und Hospitalisierung.
Atemfrequenz ≥ 30/min
diastolischer Blutdruck ≤ 60 mm Hg oder systolischer Blutdruck < 90 mmHg
Bewusstseinstrübung
Alter ≥ 65 Jahre
Bei einem Score von 0 liegt das Letalitätsrisiko von ambulanten und stationären Patienten bei 0%, bei einem Score von 1-2 steigt es auf 6% und bei 3-4 auf 23%.
Labor
Blutbild (oft Leukozytose mit Linksverschiebung, z.T. auch Leukopenie)
Entzündungsparameter (BSG und CRP erhöht)
Procalcitonin (bei Verdacht auf pneumogene Sepsis, Erhöhung spricht für bakterielle Infektion)
Blutgasanalyse
Pulsoximetrie
Die Laborveränderungen sind nicht spezifisch für eine Pneumonie.
Erregersuche:
Eine Erregersuche wird nur bei hospitalisierten Patienten empfohlen. Die Probengewinnung (Sputum, Bronchiallavage, evtl. Pleuraerguss) sollte vor Beginn der Antibiotikatherapie erfolgen. Bei allen hospitalisierten Patienten sollte außerdem eine Blutkultur abgenommen werden.
Pilzdiagnostik:
nur bei HAP mit definiertem Immundefizit
Aspergillusdiagnostik evtl auch bei bei HAP ohne Immundefizit (z.B. bei strukturellen Lungenerkrankungen, rheumatischen Erkrankungen, Leberzirrhose, Hinweisen im Hirn-CT)
Bildgebung:
Standarduntersuchung bei Verdacht auf Pneumonie ist die Röntgenthoraxaufnahme:
Nachweis eines neu aufgetretenen Infiltrats
Erfassen von Befundausdehnung
Erfassen von Begleiterkrankungen (z.B. Herzinsuffizienz) und Komplikationen (Pleuraerguss, Lungenabszess)
Hilfestellung bei differenzialdiagnostischen Überlegungen
Thorakaler Ultraschall:
Nur wenn Röntgenaufnahmen nicht zeitnah zur Verfügung steht, kann Thoraxröntgen nicht ersetzen
Differenzialdiagnostik
Differenzialdiagnosen bei pneumonischen Infiltraten:
Lungentuberkulose
Lungenmykosen
Lungenkarzinom
Fremdkörperaspiration
Infarktpneumonie nach Lungenembolie
Sarkoidose
exogen-allergische Alveolitis
chronische eosinophile Pneumonie
allergische bronchopulmonale Aspergillose
Bronchiolitis obliterans
Pharmakotherapie und nichtinvasive Therapie
Jüngere Patienten (< 65 Jahren) mit CAP und klinisch gutem Allgemeinzustand, fehlenden Begleiterkrankungen und ohne Komplikationen können ambulant behandelt werden. Alle anderen Patienten sollte zumindest initial stationär aufgenommen werden.
Ambulant erworbene Pneumonie:
Die Therapie besteht in einer sofortigen initialen kalkulierten Antibiotikatherapie. Bei der Auswahl des Antibiotikums richtet man sich nach einer dreiklassigen Risikostratefizierung:
Leichte Pneumonie: CRB-65 = 0, normale oder kompensierte Oxygenierung (O2-Sättigung minimal 90%), keine dekompensierte Komorbidität
Mittelschwere Pneumonie: weder leicht noch schwer
Schwere Pneumonie: akute respiratorische Insuffizienz und/oder schwere Sepsis bzw. septischer Schock und/oder dekompensierte Komorbidität, Letalität bis zu 30%
Leichte Pneumonie ohne Komorbiditäten:
Mittel der Wahl Amoxicillin
bei Penicillinallergie oder -unverträglichkeit Fluorochinolon (Moxifloxacin oder Levofloxacin)
Makrolide (Clarithromycin und Azithromycin) und Doxycyclin als mögliche Alternativen (aber ca. 10% Resistenzen gegenüber Pneumokokken)
Ciprofloxacin als Monotherapeutikum ist kontraindiziert (schlechte Pneumokokkenwirksamkeit)
Leichtgradige Pneumonien, mit definierter Komorbidität (z.B. chronische Herzinsuffizienz, ZNS-Erkrankungen mit Schluckstörungen, COPD, Bettlägerigkeit und PEG-Sonde)
Aminopenicillin mit Betalactamaseinhibitor (BLI), z.B. Amoxicillin/Clavulansäure
bei Penicillinallergie oder -unverträglichkeit (oder Verdacht auf Legionellen) Fluorochinolon (Moxifloxacin oder Levofloxacin)
bei schwerer COPD und/oder Bronchiektasen antipseudomanale Therapie (Amoxicillin plus Ciprofloxacin, alternativ Levofloxacin)
Mittelschwere Pneumonien
Aminopenicillin mit BLI oder Cephalosporine der Generation 2 und 3a ( initial in der Regel intravenös)
bei Penicillinallergie oder -unverträglichkeit Fluorochinolon (Moxifloxacin oder Levofloxacin, auch oral möglich)
evtl. ß-Laktam-Makrolid-Kombination (individuelle Entscheidung)
in der Regel Hospitalisierung
Schwere Pneumonie
Hospitalisierung (intensivierte Überwachung oder Intensivstation)
Antibiotikagabe immer intravenös
Piperacillin/Tazobactam oder Cephalosporine (Ceftriaxon oder Cefotaxim) plus drei Tage Makrolid
alternativ Moxifloxacin oder Levofloxacin (Monotherapie nicht bei septischem Schock)
Im Krankenhaus erworbene Pneumonien (HAP)
Auch bei HAP wird mit einer kalkulierten antimikrobiellen Therapie begonnen, bis die Ergebnisse der Erreger- und Resistenzbestimmung vorliegen.
Patienten ohne erhöhtes Risiko für multiresistente Erreger:
Aminopenicillin mit Betalactamaseinhibitor (z.B. Ampicillin/Sulbactam, Amocxicillin Clavulansäure)
Cephalosporin (Ceftriaxon, Cefotaxim)
Carbapenem (Ertapenem)
Fluorchinolon (Moxifloxacin, Levofloxacin)
Patienten mit erhöhtem Risiko für multiresistente Keime:
Pseudomonos-wirksames Betalactam (z.B. Piperacillin/Tazobactam, Cefepim, Ceflazidin, Imipenem/Cilsatin, Menopenem, Doripenem) plus Fluorchinolon (Ciprofloxacin, Levofloxacin)
Aminoglycosid (Gentamycin, Tobramycin, Amicain)
bei Verdacht auf MRSA plus Vancomycin oder Linezolid
Nicht-medikamentöse Therapie
Körperliche Schonung (bei Fieber evtl. Bettruhe)
bei Bettruhe Thromboseprophylaxe
bei klinischer Besserung möglichst frühe Mobilisierung
ausreichende Flüssigkeitszufuhr (erhöhte Verluste bei Fieber berücksichtigen)
Atemgymnastik, Inhalationstherapie (NaCl)
Bei Hypoxie Sauerstoff per Nasensonde, bei unzureichender Oxygenierung nicht-invasive Beatmung mit positivem expiratorischem Druck
Prävention
Durch eine Impfung gegen Pneumokokken lässt sich das Risiko für invasive Pneumokokkeninfektionen reduzieren. Empfohlen wird die Impfung für:
Alle Personen ab 60 Jahre
Patienten mit angeborenen oder erworbenen Immundefekten
Bei chronischen Erkrankungen wie Asthma, COPD, Diabetes
Auch durch eine regelmäßige Influenza-Impfung lässt sich das Risiko für eine Grippe-assoziierte Pneumonie reduzieren.
Eine weitere wichtige präventive Maßnahme (insbesondere zur Vermeidung von Infektionen im Krankenhaus) ist die strikte Einhaltung von Hygienevorschriften.
Leitlinien
Deutsche Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin, Deutsche Gesellschaft für Infektiologie, Deutsche Gesellschaft für Hygiene und Mikrobiologie, Deutsche Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin, Paul-Ehrlich-Gesellschaft für Chemotherapie: Epidemiologie, Diagnostik und Therapie erwachsener Patienten mit nosokomialer Pneumonie
Deutsche Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin (DGP), Deutsche Gesellschaft für Infektiologie (DGI), Paul-Ehrlich-Gesellschaft für Chemotherapie e.V. (PEG): Pneumonie, ambulant erworben, Behandlung und Prävention von erwachsenen Patienten
Gesellschaft für Pädiatrische Radiologie (GPR): Atemwegserkrankung - Bildgebende Diagnostik
Herold G et al.: Innere Medizin 2017. Eigenverlag, Köln 2017.
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