Vorbereitung zur Lebendnierenspende
In der Ergänzung zur postmortalen Organspende spielt die Lebendnierenspende eine wichtige Rolle, die durch die Novellierung des TPG gestärkt werden soll. Welche Besonderheiten sind bei der Lebendnierenspende in der Vorbereitung zu berücksichtigen?
Die Nierentransplantation ist der Goldstandard der Nierenersatztherapie bei terminaler Niereninsuffizienz. Auf der DGfN-Jahrestagung 2025 präsentierte Prof. Dr. Stefan Reuter, Medizinische Klinik D, Westfälische Wilhelms Universität Münster, in seinem Vortrag „Vorbereitung von Transplantatempfänger und Lebendspender“ einen umfassenden Überblick zur Vorbereitung einer Lebendspende. Der Vortrag beleuchtete rechtliche Rahmenbedingungen, medizinische Evaluationsprozesse und aktuelle Herausforderungen in der Transplantationsmedizin.
Die Versorgungssituation in Deutschland ist nach wie vor kritisch. Im Jahr 2024 standen etwa 2.600 Neuanmeldungen zur Nierentransplantation lediglich 1.500 durchgeführte Transplantationen mit postmortal gespendeten Organen gegenüber. Das Missverhältnis zwischen Organbedarf und Orgaangebot beträgt aktuell circa 4:1. Im Eurotransplant-Vergleich der Jahre 2015 bis 2024 rangiert Deutschland kontinuierlich am unteren Ende.
Zusätzlich zur postmortalen Organspende werden in Deutschland jährlich etwa 500 bis 600 Lebendnierenspenden durchgeführt. Diese Lebendnierenspenden tragen zur Abfederung der Versorgungslücke bei, dennoch ist eine zeitnahe Versorgung aller bedürftigen Patienten nicht möglich.
Rechtliche Grundlagen und Leitlinien
Die Transplantationsmedizin unterliegt in Deutschland einer strengen Regulierung durch das Transplantationsgesetz (TPG), dessen Novelle für 2026 geplant ist. Der „Entwurf eines Dritten Gesetzes zur Änderung des Transplantationsgesetzes“ wurde am 30. Januar 2026 in erster Lesung im Bundestag beraten. Ergänzend gelten die Richtlinie zur Nierentransplantation sowie die Richtlinie Empfängerschutz bei Lebendnierenspende. Als medizinische Orientierung dienen internationale Leitlinien wie die European Best Practice (2015), die KDIGO-Leitlinien für Empfänger und Lebendspender sowie Spezialleitlinien der European Association of Urology und American Heart Association.
Eine praxisnahe Übersicht bietet hier das Manual der Arbeitsgemeinschaft der Nieren-Transplantationszentren NRW (AG NTx NRW), das frei verfügbar auf den Homepages der DGfN und der Deutschen Transplantationsgesellschaft heruntergeladen werden kann.
Evaluation des Lebendspenders
Gemäß TPG muss ein Lebendspender volljährig und einwilligungsfähig sein und die Spende muss freiwillig erfolgen. Um Organhandel auszuschließen, wird eine besondere persönliche Verbundenheit zum Empfänger gefordert. Bisher galt, dass eine Lebendnierenspende nur durchgeführt werden darf, solange kein Organ eines Verstorbenen zur Verfügung steht – ein Paragraf, der im kommenden TPG vermutlich gestrichen werden könnte, um die Lebendnierenspende aufzuwerten.
Aufklärung als zentrale rechtliche Anforderung
Die Aufklärung des Spenders muss schriftlich in Anwesenheit eines unbeteiligten Arztes erfolgen. Sie umfasst nicht nur operative Risiken, sondern auch mittelbare Folgen und Spätfolgen, einschließlich psychosozialer Aspekte, sowie die Erfolgsaussichten beim Empfänger. Prof. Reuter betonte, dass die Aufklärung der Punkt sei, der bei juristischen Auseinandersetzungen am häufigsten angefochten werde. Rechtssichere, juristisch geprüfte Aufklärungsbögen finden sich im erwähnten Manual der AG NTx NRW.
Absolute Kontraindikationen
Eine GFR unter 60ml/min stellt ein definitives Ausschlusskriterium dar, wobei bereits bei Werten unter 80 bis 90ml/min eine kritische Prüfung erforderlich ist. Weitere Kontraindikationen umfassen genetische Nierenerkrankungen (gegebenenfalls Genscreening erforderlich), anatomische Anomalien (z.B. Hufeisenniere), Alter unter 18 Jahren, bestehende Schwangerschaft, Herz-Kreislauf-Erkrankungen, die eine künftige Nierenerkrankung begünstigen könnten, aktive Infektionen, Malignome sowie psychiatrische Erkrankungen, die den informed consent oder die Nachsorge-Compliance infrage stellen.
Entwicklung der Nierenfunktion nach NTx
Nach Entnahme von 50% des Nierengewebes fällt die GFR erwartungsgemäß ab. Durch Hyperfiltration der verbleibenden Niere wird dieser Verlust teilweise kompensiert, sodass im Mittel von einem Abfall um 30 bis 40% auszugehen ist (laut Deutschem Lebendspenderegister 35%). In einem vorgestellten Kollektiv lag die präoperative GFR bei 92ml/min, fiel am ersten postoperativen Tag auf 63ml/min und stabilisierte sich nach einem Jahr auf diesem Niveau. Langzeitdaten über zehn Jahre zeigen keine überdurchschnittliche Abnahme der Nierenfunktion bei Spendern im Vergleich zu Nichtspendern.
Risiko der terminalen Niereninsuffizienz
Trotz stabiler Nierenfunktion entwickeln Lebendspender häufiger eine terminale Niereninsuffizienz als Nichtspender. Amerikanische Daten mit knapp 100.000 Lebendspendern über 15 Jahre zeigen: Während in einem gesunden Vergleichskollektiv etwa 5 von 10.000 Personen in 15 Jahren terminal niereninsuffizient wurden, waren es bei Lebendspendern etwa 30 von 10.000 – eine Versechsfachung des relativen Risikos. Absolut betrachtet bleiben die Zahlen jedoch gering. Bei biologisch verwandten Spendern ist das Risiko höher, möglicherweise durch übersehene genetische Erkrankungen (Grafik 1).
Risiko für eine terminale Niereninsuffizienz für Lebendspender und Nichtspender [nach Muzaale et al., JAMA 2014; 311(6):579-586].
Weitere Risiken
Die perioperative Mortalität ist äußerst niedrig. IQTIG-Daten aus den Jahren 2016 bis 2023 verzeichnen in Deutschland nur einen einzigen Todesfall im Jahr 2018 im Rahmen einer Sepsis. Die Langzeitmortalität unterscheidet sich in den ersten zehn Jahren nicht von Vergleichskollektiven, steigt danach jedoch leicht an, was auf die höhere Rate an terminaler Niereninsuffizienz in dieser Gruppe zurückzuführen ist. Die kardiovaskuläre Mortalität ist nach heutigem Kenntnisstand nicht erhöht.
Spender müssen über das chronische Müdigkeitssyndrom (Fatigue) sowie über das erhöhte Präeklampsierisiko bei Frauen mit späterem Kinderwunsch aufgeklärt werden. Das Hypertonie-Risiko ist durch die Lebendnierenspende selbst nicht erhöht, steigt jedoch mit zunehmendem Alter der Spender.
Evaluationsprozess
Am Beispiel Münster erläuterte Prof. Reuter den mehrstufigen Evaluationsprozess: Nach Erstuntersuchungen (Nierensonographie, Labor, Blutgruppe, 24-Stunden-Blutdruckmessung, Tumorfrüherkennung) erfolgt das Aufklärungsgespräch. Stationär werden weitere Untersuchungen durchgeführt, etwa zur seitengetrennten Nierenfunktion, da eine Niere mit nur 30% Funktionalität weder für den Empfänger noch für den Spender ausreichend wäre. Die psychosomatische Evaluation um fasst ein gemeinsames Gespräch zur Motivationsklärung sowie Einzelgespräche zu Risiken wie Fatigue oder dem Umgang mit möglichen Komplikationen. Nach Befundung erfolgt die chirurgische Aufklärung (in Deutschland erfolgt am häufigsten eine laparoskopische Nierenentnahme) und die Vorstellung vor der internen Transplantationskonferenz sowie der bundeslandspezifischen Transplantations oder Lebendspende-Kommission. Die Evaluationszeit beträgt im Durchschnitt meist sechs bis neun Monate, kann jedoch bei fehlender Compliance oder organisatorischen Engpässen auch auf über ein Jahr ansteigen.
Evaluation des Transplantatempfängers Aufklärungspflicht und Zeitpunkt der Evaluation
Alle Patienten mit drohender terminaler Niereninsuffizienz sind gemäß Bürgerlichem Gesetzbuch über alle Varianten der Nierenersatztherapie aufzuklären. Als Hilfestellung dient das Nieren-Navi der DGfN. Die Evaluation sollte laut KDIGO-Leitlinie bei einer GFR unter 20ml/min 1,73m² beginnen. Entscheidend ist, bereits zu diesem Zeitpunkt die Lebendnierenspende zu thematisieren, um eine präemptive Transplantation zu ermöglichen.
Bedeutung der präemptiven Transplantation
Die präemptive Transplantation vor Eintritt der Dialysepflicht führt zu signifikant besseren Ergebnissen. Amerikanische Daten zeigen, dass sowohl das Patientenüberleben als auch das Transplantatüberleben in der Präemptiv-Kohorte über die Zeit hinweg besser sind als bei Patienten, die bereits dialysepflichtig waren. Je länger die Dialysezeit, desto schlechter das Post-Transplant-Outcome – dies gilt sowohl für postmortale als auch für Lebendnierenspenden.
Problematisch ist die aktuelle Richtlinienlage in Deutschland: Eine präemptive Listung ist nur noch in Ausnahmefällen möglich (Kinder, akzeptierter Lebendspender, Kombinationsorgantransplantation).
Kontraindikationen
Absolute Kontraindikationen umfassen nicht kurativ behandelte maligne Erkrankungen, Erkrankungen, die sich unter Immunsuppression verschlimmern, schwerwiegende Organer-krankungen (z.B. schwere Herzinsuffizienz), vorhersehbare schwerwiegende operativtechnische Probleme (z.B. bei ausgeprägter Gefäßverkalkung), manifeste Alkohol- oder Drogenabhängigkeit sowie schwerwiegende psychische Erkrankungen mit beeinträchtigter Adhärenz. Bei Zweifeln an der Compliance soll ein Mental-Health-Professional hinzugezogen werden.
Frailty als entscheidender Risikofaktor
Prof. Reuter hob die Bedeutung von Frailty (Gebrechlichkeit) besonders hervor. Eine US-Studie mit 770 Patienten aus zwei Zentren untersuchte die Sturzfrequenz in den sechs Monaten vor Transplantation. Patienten mit mehr als einem Sturz wiesen eine 50-fach erhöhte Mortalität um den Transplantationszeitpunkt herum auf. Dieses Risiko bleibt über die ersten vier Jahre nach Transplantation erhöht. Dies unterstreicht die enorme Bedeutung von „Prähabilitation“, also dem gezielten körperlichen Training vor dem Eingriff. Als Beispiel hierfür nannte Prof. Reuter ein Programm der Universität Erlangen.
Adipositas
Ein hoher BMI ist mit einem erhöhten Risiko für Wundheilungsstörungen, verzögerte Transplantatfunktion und Posttransplantationsdiabetes assoziiert. Die meisten deutschen Zentren transplantieren daher nicht mehr bei einem BMI über 35-40kg/m².
Management während der Wartezeit
Prof. Reuter appellierte eindringlich, die Wartelistenpatienten und -patientinnen nicht aus dem Blick zu verlieren. Neben dem obligatorischem Quartalscreening auf immunisierende Ereignisse und der Tumorfrüherkennung ist ein aktives Management von Fitness, Körpergewicht, Anämie, Hyperparathyreoidismus und Diabetes essenziell, um die Patienten in einem optimalen Zustand zur Transplantation zu führen und das postoperative Ergebnis zu verbessern.
Timing der Lebendnierentransplantation
Beim Timing empfiehlt Prof. Reuter persönlich den Grundsatz: So spät wie möglich, aber vorbereitet sein. Solange der Patient oder die Patientin mit ihrer Nierenrestfunktion noch ausreichend gut zurechtkommt, kann der Zeitpunkt der Transplantation noch hinausgezögert werden. Die mögliche GFR-Untergrenze ist dabei sehr individuell. Der Beschluss der Lebendnierenspende-Kommission ist ein Jahr gültig. Angestrebt werden sollte dieser Beschluss spätestens bei einer GFR unter 12ml/min, um bei akuter Verschlechterung, wie z.B. durch eine Pneumonie, zeitnah transplantieren zu können.
FAZIT
Die Vorbereitung zur Nierentransplantation erfordert eine sorgfältige, multidisziplinäre Evaluation sowohl von Lebendspendern als auch von Empfängern. Die rechtskonforme Aufklärung, der Ausschluss von Kontraindikationen und die optimale Konditionierung der Patient:innen während der Wartezeit sind essenzielle Erfolgsfaktoren. Besonderes Augenmerk sollte auf modifizierbare Risikofaktoren wie Frailty, Adipositas, Anämie und Komorbiditäten gelegt werden. Die präemptive Transplantation bleibt das anzustrebende Ziel, auch wenn die aktuellen Richtlinien dies bisher zunehmend erschwerten. Das Manual der AG NTx NRW bietet eine praxisnahe Orientierung für den klinischen Alltag.
Dieser Beitrag ist ursprünglich erschienen in: Nierenarzt/Nierenärztin 1/2026