Migräneprophylaxe: Spezifische Therapien bevorzugen
CGRP-gerichtete Therapien könnten die Migräneprophylaxe grundlegend verändern: Sie wirken schnell, sicher und oft auch dann, wenn andere Präventionsversuche scheitern. Fachleute fordern deshalb einen Strategiewechsel.
Seit Langem stützt sich die Migräneprophylaxe auf Medikamente, die eigentlich für ganz andere Indikationen entwickelt wurden. Zu solchen Arzneimitteln zählen Betablocker, Kalziumantagonisten und Trizyklika. Etliche Studien, die den genannten Substanzgruppen vor Jahrzehnten eine präventive Wirkung bescheinigten, entsprechen aus heutiger Sicht nicht den Kriterien der evidenzbasierten Medizin. Aus diesem Grund ist die Datenlage zu diesen Substanzen oft nicht belastbar genug für eine starke Therapieempfehlung, kritisieren Wissenschaftlerinnen und Wissenschaftler um Dr. Daniele Martinelli von der Mondino Foundation, Pavia. Vorsicht sei daher geboten, wenn man die Effektivität der „alten“ mit der der neuen spezifisch wirksamen Prophylaktika vergleichen will.
Wie effektiv sind CGRP-gerichtete Therapien?
Letztere zielen auf den CGRP*-Pathway, der in der Pathogenese der Migräne eine wesentliche Rolle spielt. Gehemmt wird er durch Antikörper gegen CGRP oder gegen dessen Rezeptor, durch Gepante sowie durch Onabotulinumtoxin A. Große Studienprogramme, Metaanalysen und die Real-World-Evidenz sprechen dafür, dass die Substanzen effektiv und sicher sind. 60–70 % der Kranken sprechen auf die Behandlung mit ihnen an, d. h., es kommt zu einer Reduktion der monatlichen Migränetage um mehr als 50 % bei episodischer bzw. mehr als 30 % bei chronischer Migräne. Der Effekt macht sich in der Regel schnell bemerkbar und bleibt über die Therapiedauer erhalten, schreiben die Kolleginnen und Kollegen. Erfolge ließen sich auch dann erzielen, wenn die vorangegangenen Präventionsversuche mit unspezifisch wirkenden Substanzen gescheitert sind, was häufig der Fall sei.
Die European Headache Federation und die American Headache Society plädieren deshalb dafür, Anti-CGRP-Therapien zur Prävention der Migräne primär einzusetzen. Dies entspricht zwar einer evidenzbasierten Medizin, läuft aber den Vorstellungen von Kassen und anderen Akteuren im Gesundheitswesen entgegen. Diese bevorzugen nach wie vor die unspezifischen, häufig nebenwirkungsträchtigen Therapieansätze, schreibt die Autorengruppe in ihrem Review. Teilweise müssten gleich mehrere ausprobiert worden sein, bevor ein monoklonaler Antikörper oder ein Gepant gegeben werden darf.
Wann eine Migräneprophylaxe indiziert ist
Die International Headache Society empfiehlt eine Migräneprophylaxe, wenn mindestens eine der folgenden klinischen Situationen gegeben ist:
Die Patientin/der Patient hat vier oder mehr Kopfschmerztage pro Monat.
Aus Sicht der/des Betroffenen beeinträchtigt die Migräne das persönliche, soziale und berufliche Leben.
Auch mit einer optimierten Akuttherapie gelingt es nicht, die Beschwerden effektiv zu lindern.
Akutmedikamente werden häufig benötigt.
Epidemiologischen Daten zufolge ist bei 30–40 % der Patientinnen und Patienten mit episodischer Migräne die Indikation zur prophylaktischen Behandlung gegeben. Bei denjenigen mit chronischer Migräne erscheint eine präventive Therapie prinzipiell gerechtfertigt.
Die Kopfschmerzexpertinnen und -experten empfehlen, gegen CGRP gerichtete Medikamente für mindestens drei Monate zu verordnen und dann die Wirkung zu beurteilen. Der Effekt der zu injizierenden Substanzen sollte möglichst erst nach sechs Monaten erfasst werden.
Ein Behandlungszyklus dauert mindestens ein Jahr. Kommt es nach dem Absetzen zu einer Verschlechterung, kann man mit der Therapie sofort wieder beginnen. Und wer auf den einen CGRP-Antikörper nicht anspricht, reagiert womöglich positiv auf einen anderen.
Kombinationsmöglichkeiten im Überblick
Bei Patientinnen und Patienten mit chronischer Migräne hat man die Möglichkeit, die Antikörpertherapie zusätzlich zu starten, wenn Onabotulinumtoxin A keinen ausreichenden Effekt gezeigt hat. Für die Kombination verschiedener Antikörper gibt es keine ausreichende Datenbasis. Vor allem bei Migränekranken mit Komorbiditäten kann man zum Antikörper ein nichtspezifisches Medikament dazugeben, etwa einen Betablocker bei Hypertonie oder Amitriptylin bei Depressionen, und auf einen zusätzlichen Anti-Migräne-Effekt hoffen. Eine additive Wirkung ist von der kognitiven Verhaltenstherapie und achtsamkeitsbasierten Verfahren zu erwarten.
* Calcitonin Gene-Related Peptide
Martinelli D et al. Lancet Neurol 2026; 25: 279-293; doi: 10.1016/S1474-4422(25)00477-6