Migräne

In etwa 10–15 % der Fälle kommt es – zumeist vor Beginn der Schmerzen – zu einer Aura. Diese ist durch passagere neurologische Symptome, in den meisten Fällen Sehstörungen, gekennzeichnet. Bei manchen Menschen geht die klassische episodische Migräne mit der Zeit in eine chronische Form über, die folgendermaßen definiert ist:

• Kopfschmerzen an mindestens 15 Tagen pro Monat

• davon an mindestens acht Tagen Migränesymptome

• über einen Zeitraum von mindestens drei Monaten

Seltenere Verlaufsformen der Migräne sind:

• isolierte Aura

• retinale Migräne

• vestibuläre Migräne

• Basilarismigräne

• familiäre hemiplegische Migräne

Ursachen und Auslöser: Wie entsteht Migräne?

Die Ursachen der Migräne sind nicht geklärt. Strukturell lassen sich keine Veränderungen des Gehirns nachweisen, manche bezeichnen die Krankheit daher als eine Art Softwarestörung. Man vermutet eine nervale Überaktivität im Hirnstamm, die dazu führt, dass Reize fehlerhaft verarbeitet werden und C-Fasern des Trigeminus über den trigemino-thalamischen Trakt Schmerzsignale aussenden. Dies geht u. a. mit der vermehrten Ausschüttung bestimmter Neurotransmitter (u. a. Serotonin) und letztlich mit einer neurogenen Inflammation der zerebralen Blutgefäße und Meningen in bestimmten Hirnbereichen einher. Dies macht den Schmerz wahrnehmbar.

Für die Entwicklung eines „Migränegehirns“ besteht eine genetische Veranlagung. Auf bestimmte auslösende Faktoren reagieren die betroffenen Personen empfindlicher als gesunde Menschen. Diese Trigger haben als gemeinsamen Nenner die plötzliche Veränderung des gewohnten Lebensrhythmus. Individuell unterscheiden sie sich zum Teil deutlich. Häufige Trigger einer Migräneattacke sind:

• Hormonschwankungen (Menstruation, Wechseljahre)

• Wetter: rascher Temperatur- oder Luftdruckwechsel

• veränderter Tagesrhythmus

• unregelmäßiger Schlaf

• Schwankungen des Stressniveaus (plötzlicher Stress, Entspannung nach einer Stressphase)

• Alkoholkonsum (insbesondere Rotwein)

• Auslassen von Mahlzeiten

Epidemiologie: Wie viele Menschen sind von Migräne betroffen?

Eine Sonderform der Migräne ist die „Migräne mit Aura“, die man bei etwa 10 bis 15 % der Betroffenen findet. Hier berichten die Patientinnen und Patienten vor der eigentlichen Kopfschmerzattacke über neurologische Symptome wie Sehstörungen (Flimmern, Blitze, Gesichtsfeldausfälle), Sprachstörungen oder Schwindel.

Schätzungen gehen davon aus, dass in Deutschland etwa 18 Millionen Menschen unter Migräne leiden. Viele wissen nichts von ihrer Erkrankung, da sie die Beschwerden als gewöhnliche Kopfschmerzen fehldeuten.

Vor der Pubertät sind Mädchen und Jungen gleich häufig betroffen. Zwischen dem 20. und dem 50. Lebensjahr leiden Frauen bis zu dreimal häufiger unter Migräne als Männer.

Symptomatik: Wie äußert sich Migräne?

Wie kündigt sich ein Migräneanfall an?

Erste unspezifische Symptome der Migräne – sogenannte Prodromi – zeigen sich bei etwa jeder oder jedem dritten Betroffenen einige Stunden bis wenige Tage vor der eigentlichen Attacke. Häufig werden beobachtet:

• starke Gereiztheit

• Appetit auf Süßes

• Gähnattacken

• Müdigkeit

Prodromi sind keine Trigger der Migräne, sondern Ausdruck des Migränegeschehens.

Was ist eine Migräneaura?

Bei 10–15 % der Migränebetroffenen beginnt der Anfall mit einer Aura. Innerhalb weniger Minuten entwickeln sich neurologische Auffälligkeiten, zumeist Sehstörungen (Gesichtsfelddefekte, Flimmerskotome). Es kann aber auch zu Schwindel, Sprachstörungen, Kribbelparästhesien und passageren Lähmungen kommen. Eine Aura hält in der Regel maximal eine Stunde an. Entwickeln sich verschiedene neurologische Defizite nacheinander, verlängert sich eventuell die Gesamtdauer der Aura.

Wie verläuft die Kopfschmerzphase der Migräne?

Zu Beginn einer Attacke kann der Schmerz diffus sein, sich z. B. vom Nacken ausgehend über den ganzen Kopf ausbreiten und im weiteren Verlauf die Lokalisation wechseln. Zum Höhepunkt des Anfalls ist er an einer Hauptstelle spürbar. Klingt der Anfall ab, wandert der Schmerz eventuell erneut.

In vielen Fällen ändert sich im Verlauf einer Attacke auch die Schmerzcharakteristik: Zu Beginn und am Ende kann sie der des Spannungskopfschmerzes ähneln und als dumpf, ziehend oder drückend empfunden werden. An der Hauptlokalisation ist der Schmerz jedoch fast immer pulsierend und deutlich intensiver als beim Spannungskopfschmerz. Bei Bewegung, Niesen, Husten oder Erbrechen verschlimmern sich die Schmerzen.

Die Kopfschmerzattacken gehen zumeist mit Begleitsymptomen einher. Dazu gehören u. a.:

• gastrointestinale Symptome, z. B. Appetitlosigkeit, Übelkeit, Erbrechen, Blähungen, Sodbrennen, Bauchschmerzen

• Überempfindlichkeit der Sinne: Licht-, Lärmüberempfindlichkeit, Intoleranz gegenüber Gerüchen, Aversion gegen Berührungen

• fahle, bleiche Gesichtshaut, eingefallene Wangen

• leblose, eingesunkene Augen

• verstärkte Nasensekretion, verstopfte Nase oder auch ausgetrocknete Nasenschleimhaut

• Frösteln, Frieren, Zittern oder Schwitzen

Wie verläuft die Phase nach einer Migräneattacke?

Starke Erschöpfung, Müdigkeit und Abgeschlagenheit sind nach Abklingen von Migränekopfschmerzen typisch. Diese Beschwerden können über einen bis zwei Tage anhalten. Häufig leiden die Patientinnen und Patienten auch unter erhöhter Schmerzempfindlichkeit.

Diagnostik: Wie wird Migräne festgestellt?

Es gibt weit über 300 verschiedene Kopfschmerzformen. Eine exakte Diagnose zu stellen, kann daher im Einzelfall schwierig sein. Zudem hält sich die Migräne nicht streng an Klassifikationen der Fachgesellschaften und Lehrbücher.

Um eine Migräne zu erkennen bzw. andere Erkrankungen auszuschließen, sind eine ausführliche allgemeine sowie die gezielte Kopfschmerzanamnese notwendig. Hinzu kommt die allgemeine körperliche und neurologische Untersuchung. Für die Diagnostik kann es hilfreich sein, die Betroffenen ein Kopfschmerztagebuch führen zu lassen.

Was sind die Differenzialdiagnosen der Migräne?

Zusätzliche Tests, insbesondere die Bildgebung, dienen allein dem Ausschluss anderer Krankheiten, etwa einer Subarachnoidalblutung nach Vernichtungskopfschmerzen. Wichtige Differenzialdiagnosen der Migräne sind:

• symptomatischer Kopfschmerz als Folge einer anderen Erkrankung (z. B. arterielle Hypertonie, Infektion, Hirntumor)

• Spannungskopfschmerz

• Cluster-Kopfschmerz

• Schlaganfall (bei Migräne mit Aura)

• Subarachnoidalblutung

• Übergebrauchskopfschmerz (s. u.)

Therapie: Wie wird Migräne behandelt?

Die Behandlung der Migräne umfasst:

• Vermeiden auslösender Faktoren

• Therapie der Migräneattacke

• Reduktion der Anfallsbereitschaft (Prophylaxe)

Potenziellen Auslösefaktoren kann die Patientin oder der Patient mithilfe eines Kopfschmerztagebuchs auf die Spur kommen und diese – sofern möglich – künftig meiden. Wichtigste Maßnahme ist jedoch, den Tagesablauf regelmäßig zu gestalten.

Wie wird bei einem akuten Migräneanfall behandelt?

Die medikamentöse Therapie leichter Migräneattacken erfolgt beim Erwachsenen mit oralen Analgetika bzw. NSAR. Geeignet sind z. B.:

• ASS 1.000 mg

• Ibuprofen max. 600 mg

• Diclofenac max. 100 mg

• Naproxen 500 mg

Bei Kontraindikationen gegen NSAR kommen infrage:

• Paracetamol 1.000 mg

• Metamizol 1.000 mg

Bei mittelschweren und schweren Migräneanfällen beim Erwachsenen sind Triptane erste Wahl. Dies gilt auch, wenn ein Nichtansprechen auf NSAR bekannt ist. Triptane wirken umso besser, je früher sie in der Attacke appliziert werden. Die zur Verfügung stehenden Substanzen unterscheiden sich in Wirkeintritt und -dauer:

• Schnell wirksam sind Sumatriptan subkutan, Eletriptan, Rizatriptan und Zolmitriptan nasal.

• Von Naratriptan und Frovatriptan ist ein langsamer Wirkeintritt bei langer Wirkdauer zu erwarten.

• Einen mittelschnellen Wirkeintritt und eine länger anhaltende Wirksamkeit haben die oralen Formulierungen von Sumatriptan und Zolmitriptan sowie Almotriptan.

Erweist sich die Triptanmonotherapie als unwirksam, kann man zusätzlich Naproxen 500 mg verordnen. Bei Wiederkehrkopfschmerzen ist die erneute Triptanapplikation frühestens nach zwei Stunden ratsam. Da die Menschen unterschiedlich auf die einzelnen Triptane reagieren, sollte man bei Nichtansprechen auf ein Triptan ein anderes versuchen.

Bei Kontraindikationen gegen Triptane stehen alternativ Lasmiditan und Rimegepant zur Verfügung. Beide Substanzen haben sich in der Akuttherapie der Migräne wirksamer als Placebo erwiesen. Vergleichsstudien zu Triptanen liegen nicht vor.

Gegen Übelkeit und/oder Erbrechen helfen 10 mg Metoclopramid oral oder rektal sowie 10 mg Domperidon oral.

Sonderfall: Migränetherapie in der Schwangerschaft

• Ibuprofen, ASS und Metamizol gelten im ersten und zweiten Trimenon als sichere Behandlungsoption. Im dritten Trimenon sollten sie nicht mehr eingesetzt werden.

• Die Einnahme von Paracetamol bei leichten bis mäßigen Migräneattacken ist über die gesamte Schwangerschaft hinweg erlaubt, sollte jedoch möglichst selten erfolgen.

• Triptane scheinen für Schwangere sicher zu sein. Ein erhöhtes Risiko für Fehlbildungen des Kindes oder Schwangerschaftskomplikationen ließ sich bisher nicht nachweisen. Mit Sumatriptan hat man die meisten Erfahrungen; diese Substanz gilt daher als Triptan der Wahl.

• Bei leichten Migräneattacken sind eventuell Reizabschirmung, Ruhe, Entspannung und Eispackungen ausreichend wirksam.

• Metoclopramid gegen Übelkeit ist während der gesamten Schwangerschaft einsetzbar. Nur bei schwerer Übelkeit und nichtwirksamer Metoclopramid-Therapie darf unter strenger Indikationsstellung Ondansetron im zweiten und dritten Trimenon gegeben werden.

Sonderfall: Migränetherapie in der Stillzeit

Wann immer möglich, sollte man Migräneattacken in der Stillzeit nichtmedikamentös behandeln. Antiemetika sind tabu. ASS und Ibuprofen dürfen kurzfristig angewendet werden, da die Substanzen und ihre Abbauprodukte nur in geringen Mengen in die Muttermilch übergehen.

Von den Triptanen hat sich bisher nur Eletriptan als unbedenklich in der Stillzeit erwiesen. Für die anderen Triptane fehlen solche Belege. Ratsam ist daher, vor deren Einnahme Muttermilch abzupumpen, um damit den Säugling zu stillen.

Wann kann es zu Übergebrauchskopfschmerz kommen?

Durch den vermehrten Gebrauch von NSAR und Triptanen können Kopfschmerzen induziert werden. Die kritische Schwelle liegt für Monoanalgetika bei ≥ 15 Einnahmetagen pro Monat und für Triptane sowie Kombinationsanalgetika bei ≥ 10 Einnahmetagen pro Monat.

Wie läuft die nichtmedikamentöse Anfallsprophylaxe ab?

Moderates Ausdauertraining drei- bis viermal pro Woche über eine halbe Stunde sowie Kraftsport können dazu beitragen, die Anfallsbereitschaft zu reduzieren. Stresshormone werden abgebaut und Körper und Geist an den Wechsel zwischen Anspannung und Entspannung gewöhnt.

Als Entspannungsmethode eignet sich vor allem die progressive Muskelrelaxation nach Jacobson. Zum Einsatz kommen aber auch autogenes Training und unterschiedliche Biofeedbackmethoden.

Individuell hilfreich sind Stressbewältigungs-, Selbstsicherheits-, soziales Kompetenztraining und kognitive Verhaltenstherapie.

Wie läuft die medikamentöse Anfallsprophylaxe ab?

Bei häufigen Migräneattacken und/oder ausgeprägten Beschwerden bzw. anhaltender Aura sollte man zusätzlich zu den o. g. nichtmedikamentösen Maßnahmen eine medikamentöse Prophylaxe anbieten. Mit ihr lässt sich die Attackenfrequenz bei episodischer Migräne um etwa 50 % und bei chronischer Migräne um 30 % reduzieren. Generell gilt:

• Orale Medikamente sind einschleichend zu dosieren.

• Bis zum Wirkeintritt der Prophylaxe können mehrere Wochen vergehen.

• Ist zwei oder drei Monate nach Erreichen der Zieldosis keine Besserung erkennbar, sollte die Therapie gewechselt werden.

• Bei erfolgreicher Behandlung sollte man die Indikationsstellung nach sechs bis zwölf Monaten überprüfen.

Für die folgenden Medikamente liegt eine hohe Evidenz für einen prophylaktischen Effekt vor:

• Betablocker (Propranolol, Metoprolol, Bisoprolol)

• Flunarizin (Therapiedauer: sechs Monate)

• Valproinsäure (off-label; nicht bei Frauen im gebärfähigen Alter)

• Topiramat (Effekt bei chronischer Migräne nachgewiesen)

• Amitriptylin

• Onabotulinumtoxin A (bei chronischer Migräne)

• monoklonale CGRP*-Antikörper (Erenumab s. c., Fremanezumab s. c., Galcanezumab, Eptinezumab i. v.)

• monoklonale CGRP-Rezeptor-Antagonisten (Atogepant, Rimegepant)

CGRP- oder CGRP-Rezeptor-Antagonisten haben sich auch bei Übergebrauchskopfschmerzen als wirksam erwiesen.

Auf wissenschaftlich schwachen Füßen stehen die Empfehlungen für die prophylaktische Einnahme von ASS und Nahrungsergänzungsmitteln wie Magnesium, Pestwurzpräparaten, Riboflavin sowie Coenzym Q10.

Gabapentin und Levetiracetam sind in der Migräneprophylaxe wenig wirksam. Einen schwachen Effekt haben Sartane und ACE-Hemmer. Sie eignen sich am ehesten für Migränepatientinnen und -patienten mit arterieller Hypertonie.

Moderne Prophylaktika auf Kassenkosten?

Die Migräneprophylaxe mit CGRP- oder CGRP-Rezeptorantagonisten wird nicht in jedem Fall von den gesetzlichen Krankenkassen übernommen. Nur Erenumab ist unabhängig von Art und Zahl der Vortherapien bei Erwachsenen mit mindestens vier dokumentierten Migränetagen pro Monat erstattungsfähig.

Die anderen Substanzen können nur dann auf Kassenkosten verordnet werden, wenn die Patientin oder der Patient an mindestens vier Tagen pro Monat an Migräne leidet und Vortherapien mit den gängigen Prophylaktika unwirksam waren, nicht vertragen wurden oder Kontraindikationen bestehen. Im Fall der chronischen Migräne muss ein Therapieversuch mit Botulinumtoxin erfolgt sein.

Leitlinien

S1-Leitlinie „Therapie der Migräneattacke und Prophylaxe der Migräne"; AWMF-Registernummer 030/057; register.awmf.org

Quellen

Universitätsmedizin Essen
Schmerzklinik Kiel
Neurologen und Psychiater im Netz