Bei drohendem Status epilepticus früher einschreiten?
Ein schnelleres Eingreifen bei akuten epileptischen Anfällen könnte dabei helfen, den Übergang in einen Status epilepticus zu verhindern. Zur Verbesserung der Prognoseabschätzung rückt die Bildgebung in den Fokus.
Die abgelaufene deutsche Leitlinie zum Status epilepticus (SE) aus dem Jahr 2020 empfiehlt eine Therapie prolongierter Anfälle ab einer Anfallsdauer von fünf Minuten. Ein noch proaktiveres Vorgehen könne jedoch sinnvoll sein, sagte Prof. Dr. Adam Strzelczyk, Epilepsiezentrum der Universität Frankfurt am Main. Dabei verwies er auf einen Expertenkonsens aus dem Jahr 2024 im Rahmen des von UCB gesponserten Seizure Termination Project.
Konkret soll gemäß diesen Empfehlungen bereits nach zwei Minuten versucht werden, die Anfallsaktivität therapeutisch zu beenden, zumindest in der konvulsiven Phase bilateraler tonisch-klonischer Anfälle und bei prolongierten Absencen-Anfällen. Bei prolongierten fokalen Anfällen gilt dagegen weiterhin die Schwelle von fünf Minuten. Da die meisten epileptischen Anfälle innerhalb von zwei Minuten enden, benötigen sie auch nach dieser neuen Definition keine medikamentöse Intervention, erklärte Prof. Strzelczyk.
Warum soll die Therapie früher beginnen?
Das frühzeitige Einschreiten soll nicht nur einen Status epilepticus verhindern, sondern auch den prognostisch ungünstigen refraktären Status. Intranasale und intrapulmonale Wirkstoffe ermöglichen einen schnelleren Wirkeintritt. Anders als in den USA sei hierzulande kein intranasales Midazolam verfügbar, man könne es sich aber in der Apotheke herstellen lassen, erläuterte Prof. Strzelczyk. Bukkales Midazolam dagegen ist auch in Deutschland erhältlich.
Der Experte empfahl, sich in der eigenen Einrichtung für zwei Benzodiazepine zu entscheiden, davon eines mit bukkaler oder intranasaler Verabreichung. In seiner Klinik werden Lorazepam i. v. und Midazolam bukkal oder intranasal eingesetzt. In der ESETT-Studie waren die Ansprechraten und Sicherheitsprofile verschiedener Anfallssuppressiva bei SE vergleichbar – „das erste Mittel ist immer das wirksamste, egal welches man nimmt“, so Prof. Strzelczyk. Entscheidend sei jedoch, die Wirkstoffe ausreichend hoch zu dosieren.
Die korrekte Prognoseabschätzung ist entscheidend
Nach der Akuttherapie folgt die stationäre anfallssupprimierende Therapie. In Deutschland wird dazu am häufigsten Levetiracetam verwendet. Zugenommen hat auch der Einsatz von Lacosamid.
Ist der Status einmal eingetreten, ist die korrekte Prognoseabschätzung entscheidend: Die häufigste Todesursache bei SE ist die Begrenzung der aktiven Behandlung aufgrund einer ärztlichen Entscheidung, sagte Prof. Dr. Christoph Beier, Universitätsklinikum Odense (Dänemark). Klinische Prognosefaktoren seien gut beschrieben. Darauf basierend existieren verschiedene Prognosescores, die allerdings alle nicht perfekt seien. Der ACD*-Score etwa sei vor allem bei bereits länger bestehendem Status hilfreich, so Prof. Beier.
Was passiert beim Status epilepticus?
Der Status entsteht durch das Versagen der physiologischen Mechanismen, die normalerweise epileptische Anfälle beenden. Dabei kommt es zu einer raschen Internalisierung von GABA-A-Rezeptoren und einer Zunahme von NMDA-Rezeptoren an der Zellmembran, wodurch die Anfälle selbstaufrechterhaltend und zunehmend therapierefraktär werden.
Dauert der SE noch nicht lange an, könnten künftig periiktale Veränderungen in der MRT herangezogen werden, um das Risiko für die kurz- und langfristige Mortalität sowie einen im Verlauf reduzierten Allgemeinzustand besser abzuschätzen. Besonders ungünstig scheint die Triade von MRT-Veränderungen in Kortex, Hippocampus und Thalamus zu sein. Nach einer aktuellen Metaanalyse weisen 42 % der Patientinnen und Patienten mit SE rein kortikale Veränderungen auf, was mit einer günstigen Prognose assoziiert ist. Triplepositiv sind rund 10 % der Fälle. Sie haben ein deutlich erhöhtes Risiko für ein schlechtes Behandlungsergebnis und eine gesteigerte Mortalität – vor allem bei einer Herpes-simplex- oder Autoimmunenzephalitis als Ätiologie.
Welcher Biomarker könnte künftig helfen?
Prognostisch ungünstig sind auch zerebelläre Veränderungen postiktal. Betroffen davon sind häufig junge Menschen mit bekannter Epilepsie, die im Koma ins Krankenhaus eingeliefert werden.
Ergänzend zur MRT-Diagnostik könnten in Zukunft auch Biomarker wie die Serum-Neurofilamente zur Prognoseabschätzung herangezogen werden, ergänzte Prof. Beier. Der NfL-Spiegel korreliert mit der Dauer des Status, er war allerdings nicht in allen untersuchten Kohorten deutlich mit der Prognose assoziiert. „Da besteht noch erheblicher Forschungsbedarf“, so der Referent.
* Alter, Bewusstseinszustand (Consciousness) bei der Aufnahme, Dauer des Status