Zerebrale Amyloidangiopathie korrekt behandeln
Die zerebrale Amyloidangiopathie ist ein Dilemma: Sie erhöht das Risiko für Hirnblutung und Ischämie massiv. Sowohl die Therapie der Ereignisse als auch Primär- und Sekundärprävention erfordern eine präzise Nutzen-Risiko-Abwägung.
Nach Versicherungsdaten aus den USA liegt die Prävalenz der zerebralen Amyloidangiopathie (cerebral amyloid angiopathy, CAA) bei über 65-Jährigen bei 11,3 pro 10.000 Personen, berichtete PD Dr. Anna Kopczak vom Institut für Schlaganfall- und Demenzforschung der LMU München. Mit CAA ist nach diesen Daten das Risiko, erstmals eine intrazerebrale Blutung (ICB) zu entwickeln, um den Faktor 26,9 gegenüber Personen ohne CAA erhöht, das für eine erstmalige Ischämie um den Faktor 4,6.
Dass eine Ischämie zur Diagnose einer CAA führt, kennt die Münchner Neurologin aus ihrem Alltag. Sie berichtete von einem 77-jährigen Patienten, der mit akut einsetzender Stand- und Gangunsicherheit in die Notaufnahme des LMU Klinikums gebracht wurde. Er nahm wegen Vorhofflimmerns Apixaban ein. In der kranialen Computertomografie fanden sich zunächst keine Blutungen. Die Schlaganfalltherapie erfolgte nach Standard, allerdings wurde wegen der Apixaban-Einnahme auf eine Lysetherapie verzichtet. In der kranialen MRT zeigten sich zwei Tage später in verschiedenen blutungssensitiven Sequenzen bisher nicht bekannte Mikroblutungen. Die FLAIR-Bildgebung ergab eine Angiopathie mit Leukenzephalopathie und erweiterten perivaskulären Räumen. Der Verdacht auf eine CAA bestätigte sich im Verlauf.
Behandlung der CAA erfordert sorgfältige Nutzen-Risiko-Abwägung
Therapeutische Entscheidungen erfordern bei der CAA wegen des gleichzeitig bestehenden Hirnblutungs- und Ischämierisikos immer eine sorgfältige Nutzen-Risiko-Abwägung, betonte Dr. Kopczak. So empfehlen die International CAA Association und die World Stroke Organization, bei wahrscheinlicher CAA auf eine Primärprophylaxe eines ischämischen Schlaganfalls mit Thrombozytenaggregationshemmern zu verzichten. Eine Sekundärprophylaxe sollte bei harter Indikation erwogen werden, wenn das Blutungsrisiko moderat ist. Dabei sollte sich im MRT mit blutungssensitiven Sequenzen keine disseminierte oder multifokale kraniale superfizielle Siderose zeigen und es sollte in der Vorgeschichte keine atypische intrakranielle Blutung (ICB) oder kortikale Subarachnoidalblutung aufgetreten sein – Zeichen eines hohen Blutungsrisikos, wie Dr. Kopczak betonte. Bei höherem Blutungsrisiko ist eine Sekundärprophylaxe mit Thrombozytenaggregationshemmern bei harter Indikation nach den internationalen Empfehlungen nur „im Einzelfall vertretbar“.
Erleiden CAA-Patientinnen oder -Patienten einen ischämischen Schlaganfall mit Verschluss eines großen Gefäßes, wird vorrangig eine Thrombektomie ohne Lyse empfohlen. Kommt eine Thrombektomie nicht infrage, kann eine Lyse erwogen werden, wenn zuvor keine ICB aufgetreten ist. Hatte der Betroffene zuvor schon eine ICB, ist das Risiko einer Blutungskomplikation nach Lyse sehr hoch.
Keine Evidenz für Einsatz von Lipidsenkern
Ein anderes Dilemma besteht bei einer CAA-assoziierten ICB oder Subarachnoidalblutung und einem Vorhofflimmern mit hohem Risiko (CHA2DS2-VASc-Score ≥ 2), bei dem eine Antikoagulation indiziert ist. Die Wiederaufnahme der oralen Antikoagulanzien sollte nach dem aktuellen Stand wegen des hohen Reblutungsrisikos möglichst vermieden werden. Wird nach sorgfältiger Nutzen-Risiko-Abwägung doch eine Antikoagulation erwogen, sind direkte orale Antikoagulanzien (NOAK) gegenüber Vitamin-K-Antagonisten (VKA) zu bevorzugen. Bei wahrscheinlicher CAA und mechanischer Herzklappe sowie zusätzlichen kardioembolischen Risikofaktoren wird dagegen eine Antikoagulation mit einem VKA empfohlen, weil das Risiko für kardiogene Embolien das Blutungsrisiko übersteigt.
Evidenz für den Einsatz von Lipidsenkern wie Statinen bei CAA gibt es nicht. Aktuell kann die Fortführung von Statinen bei hohem Risiko (Betroffene mit CAA und kardiovaskulären Risikofaktoren) vertretbar sein. Zur Primärprävention sollten Statine bei Patientinnen und Patienten mit CAA nicht eingesetzt werden.
Nach einer ICB mit wahrscheinlichem Zusammenhang mit einer CAA sollte der Blutdruck regelmäßig kontrolliert werden. Ein Langzeit-Zielblutdruck von ≤ 130/80 mmHg wird empfohlen, um das Risiko für weitere ICB zu reduzieren. Ein gesunder Lebensstil sollte allen Personen mit CAA zur Reduktion des Schlaganfallrisikos empfohlen werden.