„Symptome und keinen Score behandeln“
Viele Krebspatient:innen entwickeln eine Chemotherapie-induzierte Neuropathie. Wichtig ist, Minus- von Plus-Symptomen zu unterscheiden – denn nur Letztere sprechen auf Medikamente an. Was Sie über die CIPN wissen müssen.
Bis zu 40 % der Krebserkrankten leiden durch die Behandlung an einer Chemotherapie-induzierten peripheren Neuropathie (CIPN). Dabei führt der Name etwas in die Irre: Denn nicht nur klassische Chemotherapien wie Oxaliplatin, Paclitaxel und Co. können eine CIPN verursachen. Auch Antikörper-Wirkstoff-Konjugate wie Brentuximab-Vedotin und Proteasom-Inhibitoren wie Bortezomib gehen potenziell mit Neurotoxizitäten einher.
Kommt es hierbei zur Schädigung eines Nervenendes – dem sogenannten Dying-Back-Mechanism – entstehen Beschwerden in Händen und Füßen. Anders sieht es bei Läsionen des Spinalganglions aus: „Sie haben ein völlig diffuses Zerschießen von insbesondere sensiblen Anteilen. Und dann kriegen die Patienten fleckförmige Sensibilitätsstörungen", erklärte Prof. Dr. Berit Jordan vom Klinikum Ernst von Bergmann, Potsdam.1 Bei manchen Wirkstoffen besteht hierbei eine Medikamentenpersistenz, die zu anhaltender Toxizität führt; bei anderen ein Coasting-Phänomen, das Wochen bis Monate nach Therapiestopp auftritt.
(Poly)Neuropathie | Neuronopathie |
meist Untergang von Axonen (oder Myelin), distal beginnend | geschädigter Zellkörper der Spinalganglien |
symmetrisches, „strumpfförmiges“ Muster | asymmetrisches, „diffuses“ Muster |
primär sensorisch, gelegentlich motorisch und autonom | insbesondere Vibration und Lagesinn gestört |
Die Referentin, die an der ESMO- und S3-Leitlinie zu Neurotoxizitäten beteiligt war, weiß: „Die Dosisanpassung der Chemotherapie ist die einzige wirksame Präventionsstrategie.“ Medikamente zur Prävention gebe es nicht. Fitte Patient:innen müssten nicht „beturnt“ werden, andere hingegen schon. Kryo- und Kompressionstherapie scheinen zudem einen Effekt zu haben.
Was empfiehlt die Leitlinie zur Prävention?
Was | Empfehlungsgrad | Spezifikation |
Pharmaka | kein | ALC, Acetylcystein, Alpha-Liponsäure, Amifostin, Amitriptylin, Ca/Mg, Calmangafodipir, Carbamazepin, DDTC, Glutathion, Goshajinkigan, Minocyclin, MR309, Nimodipin, Omega-3-Fettsäuren, Vitamin B, Vitamin E, Duloxetin |
körperliche Bewegung | kann | |
Kryo- und Kompressionstherapie | kann | Patient:innen mit Brustkrebs unter Taxanen |
Scores, um die CIPN zu erfassen, gibt es verschiedene. „Sie behandeln nicht den Score, der da besser oder schlechter wird. Sie brauchen das Symptom“, bekräftigte Prof. Jordan. Die Einordnung der Beschwerden erfolgt in Minus- und Plus-Symptomen.Bei Ersterem fällt der Nerv aus, die Funktion wird minimiert. Es besteht vermindertes Empfinden für Berührungen, Vibration, Lagesinn sowie Schmerz und Temperatur. „Das kann bis zur Taubheit führen“, weiß die Neurologin.
Kein Zähneputzen und Schreiben mehr möglich
Im Falle einer motorischen Beteiligung kommt es zu einer distalen Schwäche. Reflexverlust und Feinmotorikstörung können ebenfalls auftreten. Prof. Jordan: „Versuchen Sie dann mal die Zähne zu putzen oder zu hüpfen!“ Abhilfe verschaffen hier Physiotherapie, Turnen, Ergotherapie und Afferenzschulung, weiß die Expertin. Sie verwies hierfür auf die S3-Leitlinie Sporttherapie.
Bei Plus-Symptomen ist hingegen die Nervenleitung hypersensibel, der Nerv somit überaktiv. Es entsteht ein Gefühl von Kribbeln, Stechen, Brennen, Druck und/oder Hyperalgesie, abhängig von den betroffenen Small Fibers. Die beiden Fragebögen PainDETECT und Brief Pain Inventory (BPI) helfen, die Beschwerden zu erfassen. Im Falle einer Überaktivität des motorischen Nervs entstehen Faszikulationen und wenn „es ganz schlimm ist, Krämpfe“. Bei Minus- sowie Plus-Symptomatik können zudem Obstipation, posturale Hypotonie, reduzierte Herzfrequenzvariabilität, Blasenstörung und verzögerte Magenentleerung hinzukommen.
5 Fragen für Plus-Symptome
„Nur Plus-Symptome können Sie pharmakologisch behandeln!“, bekräftigte die Neurologin. Um diese zu erkennen helfen folgende Fragen:
Ist der Schmerz brennend, drückend, elektrisierend?
Wo treten die Schmerzen auf und was lösen sie aus?
Besteht eine Überempfindlichkeit für Temperatur, etwa bei Duschen oder Baden?
Stört die Bettdecke?
Treten Krämpfe auf?
Zahnstocher und Wattestäbchen reichen zum Testen
Piekst man Betroffene mit einem Zahnstocher leicht und die Reaktion ist „Hören Sie auf!“, spricht das für einen evozierten Schmerz. Eine Hyperalgesie kann auch durch Kälte induziert werden, dies lässt sich mithilfe eines Kühl-Akkus schnell feststellen. Schmerzt bereits die Berührung mit einem Wattestäbchen, liegt eine Allodynie vor.
„Diese Plus-Symptome können Sie behandeln“, bekräftigte Prof. Jordan. Und zitiert die Leitlinie: „Unter neuropathischen Schmerzen sind alle unangenehmen sensiblen Plus-Symptome zu verstehen wie Brennen, Ziehen, Drücken, Bohren oder Reißen, die infolge einer Schädigung am somatosensiblen Nervensystem entstehen. Bloße Taubheit oder schmerzloses Kribbeln gehören hingegen nicht dazu und sind medikamentös kaum zu beeinflussen.“
5 Fragen für Minus-Symptome
Um Minus-Symptome aufzudecken, helfen wiederum diese Fragen:
Gibt es Verletzungen oder Druckstellen?
Besteht eine Ungeschicklichkeit?
Treten Stürze auf?
Verstärken sich die Schwierigkeiten im Dunkeln?
Bestehen Probleme beim Schreiben?
Erkrankungen anderer Organe können die Beschwerden verschlimmern, etwa Seheinschränkungen, Gelenkprobleme oder Behinderungen nach einem Schlaganfall. „Dafür müssen Sie sensibel sein“, warnte Prof. Jordan.
Die Expertin kennt ebenfalls einfache und schnelle Tests, um Minus-Symptome zu identifizieren. Bei Taubheit in Händen und Füßen genügt es, ein Wattestäbchen oder Zahnstocher über betroffene Stellen zu streichen und zu prüfen, ob Patient:innen dies merken. Die Lage im Raum lässt sich durch Romberg-Versuch bzw. Blind- oder Seiltänzergang erheben. Menschen mit Feinmotorikproblemen haben etwa Schwierigkeiten zu schreiben oder die Finger zu spreizen. „Die Tests dauern 30 Sekunden und dafür brauchen Sie keinen Score.“
5 Tipps für die Praxis
Dr. Timo Behlendorf, evidia MVZ III Onkologie, muss häufig in seinem Alltag eine CIPN identifizieren und in der Therapie berücksichtigen. Der Facharzt für Innere Medizin, Hämatologie und Onkologie weiß deshalb, was er tun muss und wo seine Grenzen sind. Für Kolleg:innen hat er fünf Praxistipps:
Die Polyneuropathie unter Chemotherapie wird meiner Meinung nach oft unterschätzt, gerade weil sie eine langsame Progredienz aufweist und nicht als akute Nebenwirkung auftritt. Wesentlich sind aus meiner Sicht folgende Dinge:
Klären Sie über diese Nebenwirkung und ihre Symptome vor Therapieeinleitung auf, denn viele Patientinnen und Patienten kennen diese Nebenwirkung gar nicht.
Fragen Sie vor jeder Therapieapplikation nach, ob neuropathische Beschwerden aufgetreten sind.
Passen Sie bei Auftreten von CIPN direkt die Dosis an bzw. verzichten Sie auf die neuropathische Chemotherapie – natürlich in Anpassung an das onkologische Gesamtkonzept.
Wichtig: Vergessen Sie nicht, dass es auch andere Ursachen für z. B. Taubheit oder Missempfindungen geben kann. Gerade unter antihormoneller Therapie ist das Risiko für ein Karpaltunnelsyndrom erhöht durch vermehrte Flüssigkeitseinlagerung im Gewebe, ein Diabetes kann sich unter einem kortisonhaltigen Regime verschlechtern und Vitamin B12/Holotranscobalamin sollten Sie gelegentlich kontrollieren.
Überweisen Sie im Zweifel Patientinnen und Patienten zur Differenzialdiagnostik in die Neurologie.
So therapieren Sie neuropathischen Schmerz
Für Duloxetin, Gabapentin, Pregabalin, Amitriptylin besteht in der DGN Leitlinie neuropathischer Schmerz eine I,A-Empfehlung. Ziele sind, die periphere Wahrnehmung zu senken und ektope Entladungen zu reduzieren. „Der neuropathische Schmerz ist beim Neurologen gut behandelbar,“ weiß Prof. Jordan aus eigener Erfahrung. Die Number needed to treat ist laut Studien mit 4,6–13,2 gering. Doch auch Onkolog:innen können der Expertin zufolge die Therapie starten.
In der S3-Leitlinie „Supportive Therapie bei onkologischen PatientInnen“ von 2025 werden die Wirkstoffe weniger stark empfohlen mit „sollte“ bzw. „kann“. Dennoch lautet Prof. Jordans Urteil: „Immer machen!“ Bei älteren Menschen empfiehlt sie, Amitriptylin nicht zuerst zu verordnen. „Mit Pregabalin und Gabapentin machen Sie nichts falsch.“
Duloxetin und Venlafaxin wirken auch gegen Depression und Angst
Vorteile von Duloxetin und Venlafaxin sind laut der Expertin der duale Wirkmechanismus, mit dem sich auch Depressionen und Angst behandeln lassen. Denn leiden Patient:innen darunter oder sind sie übernächtig, kann dies die Wahrnehmung von Schmerzen verstärken. „Wenn sie nicht stabil sind, ist der Filter des Körpers kaputt und alles kommt oben im Kopf an. Das chronifiziert sich sogar.“
Unter den topischen Medikamenten können der Leitlinie zufolge Menthol-Creme 1 %, Lidocain-Pflaster 5 % und Capsaicin-Pflaster 8 % zum Einsatz kommen (Empfehlungsgrad III bzw. IV). Mit Letzterem „haben Sie Ruhe für acht Wochen, manchmal auch zwölf. Teilweise müssen Sie es aber auch zweimal probieren.“
Supplemente helfen nicht, Akupunktur schon
Supplemente wie Carnitin, Vitamin E oder B12 sind bei einer CIPN kontraindiziert, konstatierte Prof. Dr. Jost Langhorst, Klinik für Integrative Medizin und Naturheilkunde, Klinikum Bamberg.2 Evidenz besteht hingegen für Akupunktur und Reflextherapie. Erstere nennt die AGO-Mamma-Leitlinie mit Empfehlungsgrad B zur Prophylaxe und Therapie einer CIPN. In einer Studie reduzierte Akupunktur Schmerzen, Missempfindungen und Taubheit sowohl gegenüber einer Placeboprozedur als auch gegenüber der Standardversorgung.
Unangenehme Hitzegefühle kann Eukalyptus- oder Pfefferminzöl lindern; Kupfersalbe hilft bei Kälteempfindung. Beide Expert:innen sprechen sich für die Hilotherapie aus, in deren Rahmen Hände und Füße während der Zytostatikainfusion auf 10 °C heruntergekühlt werden.
1. Jordan B. 37. Deutscher Krebskongress; Session „Need to know and to do - Basics der Supportivtherapie“, Vortrag „Polyneuropathie (CIPN)“
2. Langhorst J. 132. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin; Vortrag „Komplementäre und Integrative Therapie in der Hämatologie und Onkologie“