Prävention könnte Milliarden sparen – doch die Politik zögert weiter
Strategien zur Vermeidung nichtübertragbarer Krankheiten werden seit Jahrzehnten diskutiert – die Umsetzung aber immer wieder ausgebremst. Die FinanzKommission Gesundheit will bis Jahresende neue Maßnahmen entwickeln. Die Entscheider dürfen dann nicht mehr mauern.
Warum ist eine wirksame Präventionspolitik trotz gesundheitlicher und ökonomischer Plausibilität in Deutschland nicht durchsetzbar? Oder anders gefragt: Warum wehrt sich die deutsche Politik gegen eine Prävention von Erkrankungen, die jährlich Milliarden kosten und Betroffenen Lebenseinschränkungen bringen?
Prof. Dr. Benjamin Ewert lehrt an der Hochschule Fulda. Seine Antwort: Prävention ist politisch unbequem. Es ist ein „konfliktträchtiges Steuerungsthema“, denn es gehe um Eingriffe in Gewohnheiten, Geschäftsmodelle und die Freiheitsvorstellungen der Menschen.
Der Sozialwissenschaftler und Public-Health-Experte spricht von einem „Paradox der Prävention“. Es gebe zwar reichlich Evidenz für erfolgreiche und ökonomisch sinnvolle Maßnahmen. Es würden auch regelmäßig Debatten zu dem Thema geführt und zahlreiche Verbände forderten Veränderungen. Der politische Wille zu konsequentem Handeln aber fehle. Gesetzt werde auf Aufklärung, nicht auf Regulierung. Dem Vorwurf der Bevormundung wollen sich Politikerinnen und Politiker nicht aussetzen.
Eine Notwendigkeit, die mit Marktfreiheiten kollidiert
Als Bremser sieht Prof. Ewert auch die Lobbymacht von Industrie, Verbänden und Öffentlichkeit. Tabak, Alkohol, Zucker, hochverarbeitete Lebensmittel – Eingriffe in diesen Bereichen wären denkbar, würden sie nicht mit der Marktfreiheit kollidieren.Hinzu kommen institutionelle Bremsen, hervorgerufen durch die Fragmentierung des Systems mit den Playern Bund, Ländern und Selbstverwaltung im Gesundheitssystem.
Was würde die Lage verbessern? Prof. Ewert meint: Prävention muss von der Politik als Querschnittsaufgabe verstanden werden. Der Öffentliche Gesundheitsdienst sollte mehr Verantwortung bekommen. Auch die integrierte Versorgung könnte helfen – allerdings hapere es am Roll-out guter Projekte. Auch ein Bundesbeauftragter für Bürgergesundheit sei zu ernennen.
Zum Jahresende will die FinanzKommission Gesundheit Vorschläge für Strukturveränderungen machen. Wie Kommissionsmitglied Prof. Dr. Michael Laxy, TUM School of Medicine and Health, München, ankündigt, wird die Kommission zum 1. Dezember vier konkrete Maßnahmen zur Prävention empfehlen, auch Vorschläge, die nicht das Gesundheitssystem betreffen, seien wahrscheinlich.
Der Wissenschaftler verweist auf die laut Weltgesundheitsorganisation am besten wirkenden Mittel: die (Höher-)Besteuerung von Alkohol, Tabak und Softdrinks (inzwischen von der Koalition angekündigt), die Regulierung des Marketings ungesunder Konsumgüter und deren Kennzeichnung sowie die Aufklärung über die Gefahren von Alkohol und Tabak bzw. über den Nutzen von gesunder Ernährung und Sport.
Viele dieser Maßnahmen werden in dem vom AOK-Bundesverband und Deutschen Krebsforschungszentrum entwickelten Public-Health-Index bereits berücksichtigt. An der praktischen Umsetzung mangelt es dennoch. Gäbe es die politische Implementierung entsprechender verhältnispräventiver Maßnahmen, ließen sich die Gesundheitsausgaben in Deutschland um 13 bis 14 Mrd. senken, so Prof. Laxy. Wobei sich die Kosten für die informelle Pflege, die unbezahlte Betreuung durch Nachbarn oder Freunde, schwer beziffern ließen, aber relevant seien.
Mit präventiv wirkenden Maßnahmen müsste natürlich schon im Kindesalter begonnen werden. Das Rauchverhalten der Eltern präge das spätere Rauchverhalten der Kinder. Und schon moderate Alkohol- und Tabakexposition in utero habe negative Auswirkungen auf die kognitive Entwicklung von Kindern.
Lange Latenzphase erschwert den Nachweis der Effekte
Leider sei der Nachweis des Erfolgs von Prävention aber problematisch, so Prof. Laxy. Endpunkte bei präventiven Maßnahmen könnten oft nicht beobachtet werden bzw. seien schwer messbar. Mit der Besteuerung zuckergesüßter Getränke könnten nach Berechnungen beispielsweise Hunderttausende Fälle von Typ-2-Diabetes vermieden und so Milliarden Euro geringere Versorgungskosten erzielt werden. Zum Nachweis der Effekte fehlten aber nicht nur randomisierte Studien. Die lange Latenzphase verhindere auch die direkte Beobachtung der relevanten Endpunkte, so der Public-Health-Experte. Um das Potenzial der Prävention bei nichtübertragbaren Krankheiten auszuschöpfen, braucht es zudem nach Prof. Laxy einen intersektoralen „Health-in-all-Policies-Ansatz“.
Oliver Huizinga, Abteilungsleiter Prävention im AOK-Bundesverband, und Dr. Johannes Bruns, Generalsekretär der Deutschen Krebsgesellschaft, bestätigen die Darstellung der beiden Wissenschaftler. Deutschland stoße bei der Eigenverantwortung der Menschen an Grenzen, meint Huizinga. Er fordert von der Politik mehr Mut für Leitplanken. Es habe schließlich keinen Sinn, dass in der Schule ein tolles Programm für gesunde Ernährung laufe, wenn vor der Schule am Kiosk Süßes verkauft werde.
Huizinga richtet den Blick auch nach Großbritannien, wo „die erste rauchfreie Generation“ angestrebt werde. Das umzusetzen sei kein Hexenwerk und die Bevölkerung begrüße es, sagt der AOK-Experte. In Frankreich gebe es längst rauchfreie Strände und Haltestellen.
Dr. Bruns mahnt die Überarbeitung bzw. Anpassung des Präventionsgesetzes von 2015 an. Diese Maßnahme ist im Koalitionsvertrag vereinbart, der Zeitpunkt ist jedoch unklar. Der Gemeinsame Bundesausschuss sollte mehr zu Wort kommen, nötig sei Evidenz bei Einführung von Programmen sowie eine kontinuierliche Evaluation. Das sei jedenfalls besser, als nachträglich Leistungen zu streichen, wie jetzt beim Hautkrebsscreening politisch geplant.
Die Überzeugungsarbeit bekommt jetzt Rückenwind
Dass es im Bundestag schwierig ist, eine gemeinsame Präventionslinie zu finden, machen die Aussagen der Abgeordneten Anne Jannsen (CDU) und Johannes Wagner (Bündnis 90/Die Grünen) deutlich. Man müsse „in vielen Gesprächen viel Überzeugungsarbeit leisten“, so die Unionsabgeordnete. „Durch die FinanzKommission gibt es jetzt aber ein Zeitfenster, das wir nutzen müssen.“
Wagner unterstreicht die Mühen auch mit Verweis auf die Widerstände im Ausschuss für Ernährung – „hier schlägt die Bauernlobby durch“ – und im Wirtschaftsausschuss. Selbst im Gesundheitsausschuss seien „nicht alle pro“. Dabei sei es so wichtig, den Kinder- und Jugendschutz etwa bei Lebensmittelverpackungen von ungesunden Produkten im Blick zu haben. Nach den kontroversen Diskussionen über den Veggie-Day seien die Grünen zwar vorsichtiger geworden, so Wagner. Von Gegenwind will man sich aber nicht abschrecken lassen.