Was steckt hinter Atrophie und Schuppung?Frage von Dipl.-Med. R. Tilchner, Ärztin für Innere Medizin, Wolgast: Im März 1998 zeigte meine Patientin erstmals vereinzelte erythematöse Hautveränderungen, die an eine Allergie erinnerten und nach entsprechender Medikation verschwanden. Ein halbes Jahr später entwickelte sie nach einer koronaren Bypass-Op. Schorfe im Narbenbereich am Unterschenkel. Nach weiteren drei Monaten kamen landkartenartige erythematöse Veränderungen an beiden Unterschenkeln um die Narben herum hinzu, die trotz aller Behandlung immer größer wurden. Die Haut über den Veränderungen ist pergamentartig und lässt sich abziehen. Eine PE im Juli 1999 zeigte eine subkutane Dermatitis. Die Hautveränderungen breiten sich mittlerweile auch im Bereich der prästernalen Narbe und des Oberbauchs aus. Wie kann ich meiner Patienten helfen?
Setz´ ich mich damit in die Nesseln?Frage von Dr. Werner Niendorf Internist Luckenwalde: Vermehrt treten Patienten an mich heran, „mal schnell“ eine Patientenverfügung oder Vorsorgevollmacht zu unterschreiben mit der Bestätigung, dass der Patient dies im Vollbesitz seiner geistigen Kräfte verfasst hat. a) Bin ich verpflichtet, dies zu bestätigen, b) welche rechtlichen Folgen nehme ich auf mich, wenn ich das tue - Notare werden nicht aufgesucht, da es dort viel Geld kostet, c) Muss ich diese Unterlagen in meinen Akten aufbewahren? Was wird, wenn die Praxis mal aufgelöst wird?
Warum wuchert´s aus Nase und Ohr?Frage von Dr. Franz Lessmann, praktischer Arzt, Schermbeck: Meinem 69-jährigen Patienten geht es wie vielen älteren Männern: Ihm wachsen die Haare aus Ohren und Nase, was früher nicht der Fall war. Kann man dieses Wachstum medizinisch erklären? Steckt dahinter ein Hormonmangel oder ein Hormonüberschuss? Optisch sind diese Haare keine Augenweide. Wie kann man gegen sie vorgehen? Haben diese Haare in der Natur überhaupt Funktionen, vielleicht aus der Urzeit der Menschheit, wie etwa der sog. Blinddarm?"
Darf der Chef ihn feuern?Frage von Bernd Zimmermann, Facharzt f. Allgemeinmedizin, Buch: Ich möchte einem meiner Patienten helfen: Kann einem 55-jährigen Arbeitnehmer, der seit 18 Jahren in einer Firma mit ca. 80 Mitarbeitern tätig ist, aus gesundheitlichen Gründen gekündigt werden? Nach einem Schreiben des Firmeneigentümers behält dieser sich weitere Schritte vor, wenn mein Patient auch weiterhin einen Teil der anfallenden Arbeiten nicht erledigen kann. Mein Patient erlitt einen Herzinfarkt und nahm seine Arbeit mit Einschränkungen wieder auf. Kann der Arbeitgeber eine Frist setzen (konkret drei bis vier Monate), nach deren Ablauf mein Patient einen erheblichen Teil der anfallenden Arbeiten erledigen muss? Wäre dann eine Kündigung möglich, ohne dass vorher ein anderer Arbeitsplatz angeboten wird?
Wie passt das unter einen Hut?Frage von Dr. D. aus H.: Ich habe folgende Frage: Ich möchte ein Reha-Zentrum betreiben, in dem ich neben meiner Kassenpraxis privatärztlich aktiv werden. Es ist eine rein ambulante Einrichtung, die Entfernung zu meinem Praxissitz beträgt ca. 100 km. Mein Vorhaben ist, hier ambulant besondere Leistungen (z.B. Sportuntersuchungen) mit besonderen Geräten zu erbringen in reiner Privatliquidation. Diese Leistungen biete ich derzeit in meiner Praxis nicht an. Entspricht dieses dem Passus „ausgelagerte Praxisräume“ um eine Genehmigungspflicht zu umgehen?
Wie lange antikoagulieren?Frage von Dr. Florian Zechlin Allgemeinarzt, Selent: Meine 40-jährige Patientin leidet seit zwei Jahren unter einem Morbus Ormond, der unter Kortikoidtherapie (jetzt Prednisolon 5xa0mg) deutlich rückläufig ist. Die Patientin machte bereits drei Thrombosen durch: eine tiefe Becken-Beinvenenthrombose rechts wegen der retroperitonealen Fibroplasie, dann trotz Gabe von 100xa0mg Acetylsalicylsäure eine oberflächliche und infolge eines zystischen Ovarialtumors links eine tiefe Beinvenenthrombose. Seither steht die Patientin unter oraler Antikoagulation. Geht die retroperitoneale Fibrose mit einer zur Thrombose neigenden Gerinnungsstörung einher, oder kann ich das Cumarinpräparat nach Entfernung des Ovarialtumors wieder absetzen?
Virustatikum gegen Psoriasis?Frage von Dr. Walter Bachmann, Arzt für Innere Medizin, Neunkirchen: Bei meinem 58-jährigen Patienten besteht seit Jahren eine Psoriasis. Er erhielt im Verlauf eines Jahres zweimal Aciclovir zur Behandlung eines Herpes zoster. Nach beiden Behandlungen waren die psoriatischen Veränderungen deutlich gebessert. Handelt es sich um einen Zufall oder ist ein ursächlicher Zusammenhang denkbar?
Wie lange gibt´s Krankengeld?Frage von Dr. Florian Zechlin Selent: Meine Patientin ist seit langem arbeitsunfähig erkrankt. Die Krankenkasse schreibt, dass der Anspruch auf Krankengeld nach 78 Wochen abläuft. Die Patientin hat zwischenzeitlich Urlaubsgeld und Gehalt vom Arbeitgeber erhalten, war zur Kur und hat Übergangsgeld bezogen. Sie hat also in diesen Zeiten kein Krankengeld bezogen. Wir haben das extra so eingerichtet, damit der Anspruch auf Krankengeld länger besteht. Jetzt meldet die Krankenkasse, dass nicht die Zeit der Zahlungen, sondern die Anspruchszeit maßgebend ist und somit mit Ablauf der 78 Wochen kein Krankengeld mehr gezahlt wird, obwohl die Patientin keine 78 Wochen Krankengeld bezogen hat.
Bei Kündigung zurückfordern?Frage von Dr. I. F.Chirurg aus H.: Einer Arzthelferin habe ich auf deren Wunsch die Teilnahme an einem Strahlenschutzkurs über insgesamt 120 Stunden ermöglicht. Die Kosten von DM 4.475,00 habe ich übernommen. Gleichzeitig habe ich aber mit ihr folgende Rückzahlungsklausel vereinbart: „Die Arzthelferin verpflichtet sich, das Arbeitsverhältnis nicht vor dem 31.03.2001 von ihrer Seite aus zu kündigen oder aus einem anderen Grund zu beenden. Beendet die Arzthelferin das Arbeitsverhältnis vor diesem Datum oder bewirkt sie aus eigenem Verschulden eine Beendigung des Arbeitsverhältnisses, so sind die Kosten von ihr zu erstatten.“ Nunmehr stellt sich heraus, dass die Arzthelferin im Zeitpunkt der Unterzeichnung der Vereinbarung, spätestens aber zu Beginn des zweiten Kursteiles schon schwanger war. Bei drei Jahren Erziehungsurlaub fällt die Helferin entsprechend lang aus. Ich erwäge die Rückforderung der Kosten. Ist das zulässig?
Warum krampfen die Muskeln?Frage von Hans Schneider Arzt für Allgemeinmedizin Hausach: Seit etwas über einem Jahr plagt sich mein Patient, ein ansonsten gesunder 34-jähriger Bauarbeiter, mit wiederkehrenden Muskelkrämpfen herum. Die Attacken beginnen mit einer generalisierten Hautrötung und äußerst heftigem Schwitzen, gefolgt von Krämpfen an Daumen und Waden, die sich über den ganzen Körper ausbreiten und mehrere Stunden anhalten. Dabei kommt es zu einer passageren Niereninsuffizienz und stark erhöhten Serumkalzium-Werten, auch das Parathormon ist zeitweise leicht erhöht. Ist der sicherlich erhöhte Alkoholkonsum mit verantwortlich für die Krampfattacken, oder sollte man nach einem Nebenschilddrüsenadenom suchen? (Ausführliche Befunde lagen dem Experten vor).
Akupunktur neben Injektionen berechnen?Frage von Dr. Hans-Philipp Hitzler, Dr. Andreas Wilk, Fachärzte für Orthopädie, Bochum: Eine private Krankenversicherung schreibt uns, dass die Ziffern 255 GOÄ und 490 GOÄ in Kombination mit der Ziffer 269a GOÄ (Akupunkturbehandlung) nicht berechnungsfähig sind. Es handelt sich hierbei aber um die Behandlung verschiedener Erkrankungen: Die Ziffern 255 und 490 wurden eingesetzt bei Gonarthrose rechts, und die Akupunkturbehandlung wurde wegen chronischen Schmerzsyndroms bei Zervikalsyndrom durchgeführt. Ist die Stellungnahme der Krankenversicherung rechtens?
Darf ich beim Parameterkauf Gewinne machen?Frage von Dr. H. S. Arzt für Allgemeinmedizin aus G.: Ich wende mich an Sie wegen einer Unklarheit bezüglich der Liquidation von Laborleistungen bei Privatpatienten. Auf der Grundlage einer GOÄ-Schulung nach Übernahme der Praxis als auch nach der Auskunft einiger Kollegen habe ich bisher mit dem Labor sehr günstige Konditionen für Einzelprofile ausgehandelt und habe die einzelnen Laborparameter dann mit dem 1,15fachen Satz an den Patienten weitergegeben. Dadurch kam dann ein gewisser Gewinn zu Stande. Auf dem 35. Ärztekongress Nordwürttemberg habe ich im Rahmen einer Veranstaltung erfahren, dass dieses nicht zulässig sei. Ich müsste den Einkaufspreis vom Labor an den Patienten weitergeben. Anderenfalls seien dadurch erzielte Gewinne gewerblich zu versteuern.
Was stellt Flimmern und Lichtblitze ab?Frage von Dr. Rainer Steinlein Arzt für Allgemeinmedizin Herzogenaurach: Einige meiner Migräne-Patienten leiden besonders stark unter der Aura, teils mit Sehstörungen. Gibt es eine Behandlungsmöglichkeit?
Wie erweicht die Haut?Frage von Dr. Helmut Kapp, Arzt für Allgemeinmedizin, Oberndorf: Meine 60-jährige Patientin leidet unter zirkumskripter Sklerodermie. Gibt es eine Behandlungsmöglichkeit?
Ein ganzes Jahr daran gefesselt?Frage von Dr. Klaus-Detlev Jost, Facharzt für Allgemeinmedizin, Ottobrunn: Die DAK verlangt seit 1.10.99 in München, dass der Patient sich a) für ein Jahr im Voraus, b) für jede ambulante Arzt- (außer Zahnarzt-)behandlung und c) für die Rezepte usw. im Rahmen der Kostenerstattung als „Privater“ verpflichten muss. Muss dies in der Satzung stehen, oder kann dies die Kasse einfach so bestimmen? Wie komme ich an die Satzung heran?
Steigt die Regressgefahr?Frage von Dr. Michael Haunert, Facharzt für HNO-Krankheiten, Hamburg: Immer wieder passiert es, dass Patienten ihre Medikamente, die erst kürzlich verschrieben wurden, „verloren haben“. So z.B. gestern verordnet für 60,- DM, heute kommt der Patient und sagt, er habe dieses Medikament „in der U-Bahn liegenlassen und möchte jetzt ein neues Rezept“... Wie kann ich in solchen Fällen vorgehen, um mich vor Regressansprüchen der Krankenkassen wegen zu hoher Verordnungskosten zu wehren?
Schilddrüse in Not?Frage von Dr. Anton Scheller, praktischer Arzt, Kämpfelbach: Ein über 70 Jahre alter Patient hat nach mehrfachen Kontrollen ohne Symptomatik ein erhöhtes TSH von über 40 bei normalen peripheren Schilddrüsenfunktionswerten. CT-Untersuchungen und übrige Diagnostik ergaben keinen Hinweis. Was kommt differenzialdiagnostisch in Frage?
Heparin oder Kumarine wählen?Frage von Dr. Dietrich Prasse, Facharzt für Allgemeinmedizin, Strausberg: Meine 79-jährige adipöse, gehfähige Patientin hat eine leichte Hypertonie und eine chronisch venöse Insuffizienz. Infolge einer tiefen Venenthrombose des Unterschenkels erlitt sie eine Lungenembolie. Wie lauten die Therapieempfehlungen für die Praxis? Teures niedermolekulares Heparin s.c. oder preisgünstigere orale Antikoagulation?
Darf ich im Nachbarort privat liquidieren?Frage von Dr. D. aus H.: Ich plane eine zusätzliche Einnahmequelle durch reine Privatliquidation in einem Rehazentrum in einer benachbarten Stadt an einem Tag der Woche. Ist dieses Vorhaben - Kassensitz in einer Stadt und Privatliquidation in einer anderen Stadt - aus arztrechtlicher Sicht möglich? Muss diese privatärztliche Tätigkeit angezeigt werden? Kann ein Praxisschild öffentlich angebracht werden?
Wie stellt man um?Frage von Dr. Helmut Kees, Facharzt f. Allgemeinmedizin, Tübingen: In der täglichen Praxis kommt es häufig vor, dass Patienten mit Antikoagulanzien-Therapie aus verschiedenen Gründen kurzfristig (operative Eingriffe) oder langfristig (Unverträglichkeit von Cumarinderivaten etc.) auf niedermolekulare Heparininjektionen umgestellt werden müssen. Gibt es Leitlinien, die einem Soll-INR (bzw. Quick-Wert) eine Tagesdosis von niedermolekularem Heparin zuordnen lassen? Kann man diese Therapie über den Daumen gepeilt machen oder muss man sich an einer zu erreichenden Soll-PTT orientieren?
