Für Vertretungsfälle gibt es ab Oktober wie schon bisher nur die halbe Versichertenpauschale und die haus­ärztliche Grundpauschale von 14 Euro entfällt. Doch es gibt Ausnahmen: Werden Patienten an diabetologische oder HIV-Schwerpunktpraxen überwiesen, erhalten diese pro überwiesenen Patienten die hälftige Vorhaltepauschale bzw. 7 Euro.

Das heißt für den Überweisungs-/Vertretungsfall bei der Versichertenpauschale Nr. 03010:

• bis zum vollendeten 4. Lebensjahr: 11,80 Euro,
  
  
• ab Beginn des 5. bis zum vollendeten 18. Lebensjahr: 7,50 Euro,
  
  
• ab Beginn des 19. bis zum vollendeten 54. Lebensjahr: 6,10 Euro,
  
  
• ab Beginn des 55. bis zum vollendeten 75. Lebensjahr: 7,90 Euro,
  
  
• ab Beginn des 76. Lebensjahres: 10,50 Euro.

Die Vorhaltepauschale gibt es ebenfalls nicht, wenn ein Arzt hausarztuntypische Leistungen erbringt wie Phlebologie, Schmerztherapie einschließlich Akupunktur oder Schlafstörungsdiagnostik.

Doch wie verhält es sich mit der Vorhaltepauschale z.B. in einer facharztübergreifenden Gemeinschafts­praxis? Sobald ein Arzt bei einem Patienten eine Ausschlussleistung ansetzt, auch aus einer anderen Fachgruppe, ist die Nr. 03040 futsch. D.h.: Behandelt ein Orthopäde in einer Berufsaus­übungsgemeinschaft mit einem Hausarzt den Patienten mit Akupunktur, gibt es in diesem Quartal keine 14 Euro, erklärt Dr. Georg Lübben, Geschäftsführer der Arzt-Abrechnungs-Controlling GmbH (AAC) in Berlin.

Eine weitere Besonderheit gibt es bei der Nr. 03030, der Versichertenpauschale bei unvorhergesehener Inanspruchnahme zwischen 19 und 7 Uhr, an Samstagen, Sonntagen, gesetzlichen Feiertagen, am 24.12. und 31.12 bei persönlichem Arzt-Patienten-Kontakt. Wird die Nr. 03030 in einem Quartal einmal angesetzt und der Patient kommt kein zweites Mal, erfolgt ebenfalls ein Abschlag von 50 % bei der hausärztlichen Vorhaltepauschale. Wenn die Nr. 03030 allerdings zwei Mal in einem Quartal angesetzt wird, gibt es die vollen 14 Euro.

Abschlag für kleine Praxis, Zuschlag für große Praxis

Mit Abschlägen müssen kleine Praxen rechnen, die weniger als 400 Behandlungsfälle vorweisen. Statt der 14 Euro gibt es automatisch nur 12,60 Euro. Bei großen Praxen mit mehr als 1200 Fällen gibt es dagegen einen automatischen Aufschlag von 10 %, also 14 plus 1,40 Euro. Das macht 15,40 Euro hausärztliche Grundpauschale pro Patient. Bei Berufsausübungsgemeinschaften, so Dr. Lübben, wird die Anzahl der Behandlungsfälle durch die Anzahl der Arztsitze geteilt (halbe Sitze gehen mit jeweils 0,5 in die Berechnung ein).

Zur Berechnung des Zuschlags auf die hausärztliche Vorsorgepauschale wird demnach nicht die RLV-Fallzahl und auch nicht die Arztfallzahl hinzugezogen. Das bedeutet z.B. für eine Gemeinschafts­praxis mit 1700 Behandlungsfällen: Vertragsarzt A zählt 1250 RLV-Fälle. Der angestellte Arzt B betreut 450 RLV-Fälle. Nun könnte man vermuten, dass Arzt A wegen der 1250 Behandlungsfälle einen Aufschlag von 10 % erhält, da er über die 1200 Grenze kommt. Dies ist aber mitnichten so, erläutert Dr. Lübben. Die Rechnung sieht vielmehr folgendermaßen aus: 1700 : (1 + 0,5) = 1133 Scheine, also weniger als 1200!

Zweckmäßige Terminvergabe vor dem Quartalswechsel

Es kann also durchaus zweckmäßig sein, die Fallzahl gegen Ende des Quartals im Auge zu behalten. Eventuell könnten Patienten – bevor sie erst im neuen Quartal einen Termin erhalten – doch noch im alten Quartal behandelt werden. Fachgleiche Berufsausübungsgemeinschaften erhalten auf beide Versichertenpauschalen (Nrn. 03000 oder 03010) einen Aufschlag von 22,5 %.