Jetzt ist es soweit: Zum ersten Mal kann ich nicht mehr lässig abwinken, wenn ein Außendienstmitarbeiter eines Pharmaunternehmens mir stolz erklärt, dass sein Präparat um lässige drei Cent billiger pro Tag ist, als das Vergleichsmittel. Bisher hatte ich die entsprechend aufklärenden Papptäfelchen recht hochnäsig abgelehnt: "Danke, das ist nun wirklich nicht relevant! Verträglichkeit, Galenik und Einmalgabe sind mir doch deutlich wichtiger als die Kosten."

Das war so ein typischer Satz gewesen, der mir schon recht arrogant von den Lippen perlte. Ja, ich trieb es sogar so weit, dass ich behauptete: "Wenn ich meine Therapieentscheidungen nach den Kosten ausrichten müsste, könnte ich nicht mehr guten Gewissens Ärztin sein!"

Tja, Höllering, dann gib mal deine Zulassung zurück! Schwarz auf weiß brüllt mich mein KV-Bescheid mit der Information an, dass die Budgetüberschreitung unserer Praxis nun deutlich zugenommen hat und in gefährliche Bereiche vorgedrungen ist. Die Schuldigen sind schnell ausgemacht: Die NOAK aus der schönen neuen Gerinnungshemmerwelt, die das gute alte Phenprocoumon recht zügig abgelöst haben.

»Den Klinikkollegen droht die KV nicht mit dem Finger«

Es war mir schon vorher aufgefallen: Kein einziger Patient, keine Patientin kam in den letzten Monaten mit einem "Marcumarpass" aus der Klinik; ob Thrombose oder Vorhofflimmern, immer wurde auf NOAK eingestellt. Warum auch nicht? Schließlich zeigt die Datenlage immer deutlicher einen Vorteil gegenüber der Gerinnungshemmung durch Phenprocoumon.

Aber meinen Kolleg(inn)en in der Klinik droht ja auch die KV nicht mit dem Finger. "33 % meiner Patienten mit Gerinnungshemmung dürfen mit NOAK eingestellt werden", wurde mit beschieden. Na prima, wie mache ich das denn? Entsinne ich mich alter Abzählreime meiner Kindheit ("Ene, mene, muh …") und lasse das Schicksal entscheiden, wer die neuere Therapie bekommt?

Oder entscheide ich nach Gutsherrenart: "Pardon, Sie waren neulich doch recht ungnädig mit meinen Mitarbeiterinnen, Sie werden verstehen, dass ich Ihnen nun die althergebrachte Therapie aufschreiben muss?" "Lieber Herr Schmitt, die nächste Autoreparatur bei Ihnen kann doch sicher mit einem deutlichen Rabatt erfolgen, wenn ich Ihnen das Luxus-Gerinnungshemmer-Produkt aufschreibe." Das alles scheinen mir keine überzeugenden Alternativen zu sein.

Überhaupt: Wie sage ich meinen Patienten, die ja schon unter NOAK-Therapie bei mir eintrudeln, dass es mit der Bequemlichkeit ein Ende haben wird, weil ich sie leider auf Phenprocoumon umstellen muss? Natürlich ist diese Substanz ein bewährtes Mittel und meine gut eingestellten Patienten belasse ich auch darauf. Aber Hand aufs Herz: Sollte ich angesichts der deutlich geringeren Hirnblutungsgefahr nicht doch besser umstellen? Würde ich selbst nicht ein NOAK wählen, wenn mich Vorhofflimmern zur Gerinnungshemmung zwingen würde? Hatte ich mir nicht geschworen, meine Patienten so zu behandeln, wie ich mich selber oder meine Angehörigen behandeln würde?

»Sollte ich nicht besser auf NOAK umstellen?«

Tja, "Schicht im Schacht", wie man im benachbarten Ruhrgebiet sagen würde, die Zeiten sind vorbei! Natürlich gibt es die Niereninsuffizienten und jene Patienten, die gerne etwas Bewährtes nehmen. Aber was ist z.B. mit dem Patienten, der über sechs Wochen eine Serie von Facetteninfiltrationen wegen seines gepeinigten Rückens haben will? "Ich habe gehört, dass es neue Medikamente gibt", sagt er mir, "die müsste ich nur am Therapietag absetzen. Das wäre doch die perfekte Lösung!" Auf Phenprocoumon müsste er während der gesamten Zeit verzichten und stattdessen Heparin spritzen. Was wäre ich für eine herzlose Ärztin, wenn ich ihm diese Option verweigern würde?

Natürlich will ich nicht, dass er sechs Wochen lang Heparin spritzt, und meine lahme Frage, ob die Facetteninfiltrationen wirklich nötig sind, beantwortet sich von selbst: Schmerzstärke acht, Ibuprofen und Diclofenac verbieten sich, Kortison geht eigentlich auch nicht oder nur sehr vorübergehend und von den Analgetika wird ihm schwindelig. Warum frage ich also noch?

Was macht die KV, wenn ich einfach weiter hauptsächlich NOAK aufschreibe? Sie wird mich belehren, das ist sicher. Ob ich Widerworte geben darf? Werde ich gekürzt, komme ich ins Erziehungsheim oder gar in Beugehaft? Nachts wache ich auf, weil 33 % vor meinem inneren Auge neonhell leuchten, und überlege mir den Abzählreim: "Eins, zwei, wunderbar, der dritte kriegt kein Marcumar, eins und zwei, mit NOAK ist’s vorbei." Vielleicht gebe ich doch lieber meine Zulassung zurück.