Wegfall Vertreterpauschale: Jetzt Chronikerziffern abrechnen?

Kassenabrechnung , Abrechnung und ärztliche Vergütung Autor: Anke Thomas

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Seit dem Wegfall der Vertreterpauschale dürfen die Chronikerziffern angesetzt werden. Allerdings nicht immer, erklärt Rechtsanwalt Rüdiger Brauer.

Die Vergütung für die Nr. 03010 war Hausärzten in der Vergangenheit ein Ärgernis, weil sie nur halb so hoch bewertet war wie die Versichertenpauschale nach Nr. 03000. Zudem erfolgte kein (automatischer) Zusatz der hausärztlichen Vorhaltepauschale nach Nr. 03040 durch die KV.

Dass die EBM-Nr. 03040 im Vertretungs- und Überweisungsfall später zumindest hälftig zugesetzt wurde, bedeutete nur ein Tröpfchen auf den heißen Stein. Der Ansatz der Chronikerpauschale war den vertretenden Ärzten verwehrt.

Keine Sonderregelungen mehr für Schwerpunktpraxen

Ausnahmen gab es nur für diabetologische Schwerpunktpraxen und für HIV-Schwerpunktpraxen, da diese sehr viele Patienten auf Überweisung von anderen Hausärzten behandeln.

 

Das hat sich seit dem 1.4.2015 gründlich geändert: Nach dem Wegfall der Nr. 03010 rechnet ein Arzt bei jedem Patienten beim ers­ten persönlichen Arzt-Patienten-Kontakt die 03000 ab – damit wird aber die KV auch im Vertretungsfall immer die 03040 mit der vollen Bewertung hinzusetzen.

Die Sonderregelungen für diabetologische und HIV-Schwerpunktpraxen sind jetzt nicht mehr erforderlich und wurden gestrichen.

Die Abrechnung der Chroniker­ziffern 03220 und 03221 ist mit der Abrechnung der 03000 verknüpft: ohne 03000 keine 03220/03221. Daher konnte in der Vergangenheit bei Überweisungs- und Vertreterfällen keine Chronikerziffer abgerechnet werden. Ausnahmen gab es wieder für diabetologische und HIV-Schwerpunktpraxen.

Da jetzt immer die 03000 abgerechnet wird, stellt sich die Frage nach der Abrechnung der Chroniker­ziffern, so Rechtsanwalt Brauer. Die diabetologischen und HIV-Schwerpunktpraxen werden weiterhin abrechnen wie bisher.

Spezialisierter Hausarzt betreut regelmäßig?

Die Bedingungen der 03220 – mindestens drei Kontakte in vier Quartalen – gelten weiter. Zudem ist die Möglichkeit der Überweisung von einem Hausarzt an einen anderen weiterhin nach Bundesmantelvertrag auf besondere Fälle beschränkt.

Allerdings gibt es besonders ausgerichtete Hausarztpraxen auch außerhalb der Diabetologie und HIV-Behandlung, z.B. mit Schwerpunkt Rheumatologie. Was ist, wenn die Patienten regelmäßig zu diesen Hausärzten überwiesen werden?

Und die Vertreterfälle: Kann ein Arzt die Chronikerziffer abrechnen, wenn er einen Kollegen in den letzten Quartalen immer mal wieder vertreten hat und einige der Vertretungspatienten auch jedes Quartal in die Praxis gekommen sind?

Erforderlich: Besondere Versorgungssituation

Überweisungs- und Vertreterfälle waren und sind bei der Chronikerziffer nicht ausdrücklich ausgenommen. Es gab lediglich die Verknüpfung mit der 03000 und auf diesem Weg den Ausschluss der Überweisungs- und Vertreterfälle.

Es ist eher die Frage, ob Patienten im Vertretungs-/Überweisungsfall im Sinne einer längerfristigen Behandlung betreut werden.

"Wenn man die Patienten nach den Vorgaben der Chronikerziffer – vor allem mit den Kontakten in den letzten Quartalen – betreut, ist es meines Erachtens grundsätzlich möglich, die Chronikerziffern auch bei Vertreter- und Überweiserscheinen abzurechnen, da es sich hier um eine regelmäßige Betreuung handelt", sagt Experte Brauer und rät: "Bei den Überweiserfällen sollte jedoch eine besondere Versorgungssituation vergleichbar den diabetologischen Schwerpunktpraxen vorliegen. Die Kennzeichnung der Chronikerziffer mit "H" ist jedoch nicht angezeigt, da diese einen Hausarztwechsel voraussetzt."