Gesetzgeber stellt klar: Upcoding zur Mitteloptimierung ist verboten

Gesundheitspolitik Autor: Cornelia Kolbeck

Schluss mit der unzulässigen Beeinflussung ärztlicher Diagnosen! © fotolia/Setareh

Verträge mit Krankenkassen, deren Zweck darin besteht, über zusätzliche Vergütungen darauf hinzuwirken, ärztliche Diagnosen zu optimieren, um Mittelzuweisungen aus dem Gesundheitsfonds zu erhöhen, sind rechtswidrig und unzulässig. Das stellt eine Gesetzesergänzung klar, die in den nächsten Wochen vom Bundestag beschlossen werden soll.

"Nach unseren Schätzungen wurde in den vergangenen Jahren eine Milliarde Euro ausgegeben, um letztlich die Kodierung zu beeinflussen – für Verträge mit Ärzten, aber auch für Beraterhonorare. Das heißt: Die Krankenkassen zahlen Geld dafür, damit die Versicherten auf dem Papier möglichst krank aussehen." Das sagte Dr. Jens Baas, Chef der Techniker Krankenkasse, letzten Herbst im MT-Interview sowie in der FAZ.

Aufsichtsbehörden fordern Klarstellung im Gesetz

Krankenkassen würden "DMP-Berater" zum kleinen Plausch in die Praxen schicken, "damit noch rechtzeitig die Quartalsabrechnung ,umfrisiert‘ werden kann". Das schrieb ein Hausarzt aus Schleswig-Holstein schon vor fast zehn Jahren in MT.

"Krankenkassen, die Ärzte – zum Teil sogar mit Geldprämien – veranlassen, ihre Diagnosen nachträglich zu verändern, um mehr Geld aus dem Gesundheitsfonds zu bekommen, verhalten sich rechtswidrig", stellte 2009 Josef Hecken, damals Präsident des Bundesversicherungsamtes (BVA), klar. Eigentlich sollten die Krankenkassen seitdem mit der Trickserei aufgehört haben. Und tatsächlich verwahren sich die meisten Krankenkassen vehement gegen den Vorwurf, sie würden die Kodierung beeinflussen.

Doch die Berliner Koalition will jetzt Nägel mit Köpfen machen, nachdem die Aufsichtsbehörden der Länder und das BVA bereits im November auf eine Klarstellung im Gesetz gedrängt hatten. Verankert werden die Regelungen im Gesetz zur Stärkung der Heil- und Hilfsmittelversorgung, das in den nächsten Wochen vom Bundestag verabschiedet werden soll. So wird z.B. in § 305a SGB V klargestellt werden, dass es im Rahmen der Regelversorgung nicht zu den gesetzlich vorgeschriebenen oder zugelassenen Aufgaben der Krankenkassen gehört, Vertragsärzte beim Stellen und Dokumentieren von Diagnosen zu beraten. Der Präsident des BVA, Frank Plate, begrüßt das: "Das BVA vertritt die Ansicht, dass direkte Ansprachen der Krankenkassen bzw. deren Dienst­leistern, mit dem Ziel, auf das Kodierverhalten der Vertragsärzte Einfluss zu nehmen, unzulässig sind."

Fehlverhalten wie bei der Zuweisung gegen Entgelt

In der Gesetzesergänzung wird ferner ausgeführt: Neben dem Verbot von Zuweisungen von Versicherten gegen Entgelt ist auch ein vertragsärztliches Fehlverhalten gegeben, wenn Ärzte allein für die Vergabe und Dokumentation von Diagnosen sich ein zusätzliches Honorar (ergänzend zur regulären Vergütung) oder sonstige wirtschaftliche Vorteile versprechen oder gewähren lassen.

Die Vereinbarung einer Honorierung allein für ein bestimmtes Abrechnungs- oder Kodierverhalten und ohne konkrete Versorgungsleis­tungen erfülle nicht die gesetzlichen Anforderungen. Aufsichtsbehörde und Vertragsparteien haben rechtswidrige Vertragsgestaltungen umgehend zu beenden.

Eine erneute Übermittlung von Diagnosen in korrigierter oder ergänzter Form ist nur im Fall technischer Übermittlungs- oder formaler Datenfehler zulässig. Eine nachträgliche Änderung oder Ergänzung von Diagnosedaten insbesondere aufgrund von Wirtschaftlichkeits- und Abrechnungsprüfungen sei unzulässig.

Quelle: Medical-Tribune-Bericht