Mit 5,4 Millionen Euro hat die KKH Kaufmännische Krankenkasse im Jahr 2024 den bislang höchsten jährlichen Schaden durch Abrechnungsbetrug registriert. Über 75 % dieser Summe entfielen auf die ambulante Pflege. Insgesamt gingen 479 neue Hinweise auf Fehlverhalten im Gesundheitswesen ein. Neben Pflegediensten sind auch Physiotherapiepraxen in 62 Fällen und Arztpraxen in 21 Fällen betroffen. Zu den häufigsten Delikten zählten die „Luftleistungen“ – nicht erbrachte, aber abgerechnete Leistungen – sowie der Einsatz unqualifizierten Personals und Abrechnungen ohne Zulassung.

Die Auswirkungen dieser Betrugsfälle betreffen nicht nur die Finanzlage der Krankenkassen, sondern sie gefährden auch die Versorgungssicherheit, insbesondere bei vulnerablen Patientengruppen wie schwerkranken oder onkologischen Patientinnen und Patienten. So wurden Fälle bekannt, in denen z. B. onkologische Arzneimittel gepanscht wurden oder Pflegebedürftige von Personen betreut wurden, die ohne entsprechende Qualifikation Ernährungssonden setzten.

Länder-übergreifende Täterstrukturen nehmen zu

Der Sektor ambulante Pflege ist zwar seit Jahren auffällig, doch auch Apotheken und Krankenhäuser verursachten durch Betrugsfälle Schadenssummen von rund 500.000 Euro und 365.000 Euro. Emil Penkov, Chefermittler der KKH, warnt vor professionellen Täterstrukturen, die zunehmend bundesländerübergreifend agieren. Dies erschwere die Strafverfolgung, da Delikte häufig nicht lokal begrenzt seien.

Penkov hält den länderübergreifenden Austausch der Stellen zur Fehlverhaltensbekämpfung der Krankenkassen untereinander und gemeinsam mit Kassenärztlichen Vereinigungen, speziellen Staatsanwaltschaften und Fachkommissariaten der Polizei für zentral: „Nur in eng vernetzter, professioneller Ermittlungsarbeit kann es gelingen, für Täterinnen und Täter vor Gericht rechtskräftige Verurteilungen zu erwirken – auch zwecks Abschreckung.“ Der Jurist spricht sich daher für spezialisierte Strafverfolgungsbehörden in allen 16 Bundesländern aus.

Den Einsatz von KI bei der Betrugsaufdeckung bewertet Penkov als zukunftsweisend. KI-basierte Systeme sollen künftig kassenübergreifend große Datenmengen analysieren und potenzielle Betrugsstrukturen identifizieren. Der Gesetzgeber habe die Relevanz dieser Technologie erkannt, jedoch bisher nur einzelne gesetzliche Regelungen umgesetzt. Weitere gesetzliche Grundlagen seien dringend erforderlich, um das Dunkelfeld systematisch aufzuhellen.

Ohne externe Hinweisgeber geht es nicht

Krankenkassen seien bei der Fehlverhaltensbekämpfung auf Hinweise vom Medizinischen Dienst, von Polizei, Finanzämtern, Medien oder Versicherten angewiesen. Alle Hinweise würden geprüft, betont Penkov. „Dabei kann sich hinter einer unscheinbar wirkenden Handlung ein ausgetüfteltes Betrugssystem verbergen, das der Solidargemeinschaft immensen Schaden zufügt.“

Meldungen können anonym oder namentlich über ein Hinweisgebersystem oder direkt per Mail eingereicht werden.

Quelle: Pressemitteilung – KKH