Ablation läuft Medikamenten den Rang ab
Katheterablationen zielen darauf ab, Arrhythmie-Foci im Myokard zu zerstören oder Reentry-Kreise zu unterbrechen.
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Katheterablationen zielen darauf ab, Arrhythmie-Foci im Myokard zu zerstören oder Reentry-Kreise zu unterbrechen. Seit den 1990er-Jahren wird dafür die Radiofrequenzablation (RFA) eingesetzt. Später kam die Kryoablation hinzu, die mit Kälteimpulsen statt Hochfrequenzstrom arbeitet. Das jüngste Verfahren, die gepulste Feldablation (pulsed field ablation, PFA), verwendet als einziges nichtthermische Energie. Mit seriellen elektrischen Impulsen zerstört es gezielt Kardiomyozyten, ohne dass das umliegende Gewebe Schaden nimmt.
Patientenfaktoren wie Alter und Komorbiditäten sowie die Art und Schwere der Arrhythmie beeinflussen das Ergebnis einer Ablation. Zudem muss der individuelle Entstehungsmechanismus der Rhythmusstörung für ein optimales Resultat genau verstanden werden, schreibt Dr. Anastasia Falagkari, Universitäres Herz- und Gefäßzentrum Frankfurt, in einem Übersichtsartikel.
Beispielsweise entspringen fokale atriale Tachykardien (FAT) häufig an der Crista terminalis, am Ostium des Koronarsinus oder entlang des Trikuspidal- und Mitralanulus. Die Kammerfrequenz lässt sich medikamentös senken, Antiarrhythmika können die Automatie auch unterdrücken. Als Therapie der Wahl bei rezidivierenden FAT gilt jedoch die Katheterablation mittels RFA oder fokaler PFA. Die Erfolgsquote liegt zwischen 75 % und 100 %.
Bei einer Sinusknoten-Reentrytachykardie bietet die Verödung ebenfalls eine effektive und sichere Option. Sie richtet sich auf den Punkt der frühesten atrialen Aktivierung in Bezug auf die P-Welle. Es besteht eine Klasse-IIa-Indikation seitens der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie (ESC). Die medikamentöse Behandlung hingegen basiert auf empirischen Ansätzen.
Inadäquate Sinustachykardie bereitet häufig Probleme
Eine besondere Herausforderung stellt die meist hochsymptomatische inadäquate Sinustachykardie dar. Medikamente wie Betablocker, Nicht-Dihydropyridin-Kalziumantagonisten oder Ivabradin sind begrenzt wirksam. Alternativ kann bei Menschen mit hohem Leidensdruck die ablative Modulation des Sinusknotens erwogen werden. Doch auch deren Ergebnis enttäuscht wegen der epikardialen Lage des Sinusknotens und des hohen Schrittmacherrisikos häufig, so die Kollegin.
Komplikationsrisiko bei kardialen Ablationen
Je nachdem, welche Struktur abladiert oder welche Methode dazu eingesetzt wird, können unterschiedliche Komplikationen auftreten. Die Rate vital bedrohlicher oder tödlicher Komplikationen wie Schlaganfall, Perikardtamponade oder Bildung einer atrioösophagealen Fistel liegt unter 1 %. Auch Pulmonalvenenstenosen oder Minorkomplikationen wie Perikarditis kommen in dieser Häufigkeit vor. Mit einem Anteil von 1–2 % beobachtet man persistierende Phrenicus-Paresen und mit 2–4 % vaskuläre Majorkomplikationen. Unklar ist die klinische Bedeutung von asymptomatischen zerebralen Embolien (silent stroke), die bei 5–10 % aller Katheterablationen auftreten.
Akute Episoden einer AV-Knoten-Reentrytachykardie (AVNRT) sistieren oft spontan nach Anwendung eines Valsalva-Manövers oder Gabe von Adenosin i. v. Eine Dauermedikation mit Verapamil, Diltiazem oder Metoprolol kann die Häufigkeit und/oder Länge von AVNRT-Episoden verringern. Die Erfolgsquote schwankt jedoch zwischen 13 % und 82 %. Bei symptomatischen Betroffenen mit wiederkehrenden Tachykardien stellt die Ablation daher die Therapie der ersten Wahl dar. Die RFA führt in 97 % der Fälle zum Erfolg. Ein totaler AV-Block tritt mit einer Inzidenz von unter 1 % auf. Dieses Risiko ist bei der Kryoablation zwar geringer, dafür geht das Verfahren mit mehr Rezidiven einher, erklärt die Kardiologin.
Auch akzessorische Bahnen können AV-Reentry-Kreisläufe verursachen. Der bekannteste Typ dieser Arrhythmieform ist das Wolff-Parkinson-White-Syndrom. Eine symptomatische und rezidivierende AV-Reentrytachykardie sollte primär mittels Katheterablation behandelt werden (ESC-Klasse-IB-Empfehlung). Diese Therapie weist eine hohe Erfolgsrate und je nach Lokalisation der akzessorischen Bahn ein geringes Komplikationsrisiko auf.
Ablation unterbindet auch Vorhofflattern dauerhaft
Der Makro-Reentry-Kreislauf, der das Vorhofflattern charakterisiert, lässt sich ebenfalls dauerhaft am wirksamsten durch RFA oder PFA des kritischen cavotrikuspidalen Isthmus unterbrechen (ESC-Klasse-IA-Empfehlung). Die Rezidivrate liegt unter 6 %. Beim Vorhofflimmern muss man zunächst zwischen Frequenz- und Rhythmuskontrolle (medikamentös oder interventionell) unterscheiden. Im ersten Jahr nach Diagnose senkt eine Rhythmuskontrolle das Risiko für Thromboembolien effektiver als die reine Frequenzkontrolle.
Die Ablation hat sich im Vergleich zu Antiarrhythmika beim paroxysmalen Vorhofflimmern als überlegen erwiesen. Methode der Wahl ist die Pulmonalvenenisolation. Beim persistierenden Vorhofflimmern ist der Vorteil der Ablation nicht eindeutig gesichert. Aber sie kommt als Erstlinienoption in Betracht und sollte durchgeführt werden, wenn Antiarrhythmika versagen.
Quelle: Falagkari A et al. Hessisches Ärzteblatt 2025; 86: 215-219
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Katheterablationen zielen darauf ab, Arrhythmie-Foci im Myokard zu zerstören oder Reentry-Kreise zu unterbrechen.
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