Atypische Hautveränderungen unbedingt histologisch abklären
Biologika sind etabliert, doch ihr Einfluss auf Entstehung und Verlauf kutaner T-Zell-Lymphome bleibt unklar.
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Kutane T-Zell-Lymphome (CTCL) wie Mycosis fungoides (MF) und Sézary-Syndrom (SS) können sich anfangs sehr unspezifisch als entzündliche Dermatitis oder mit erythematösen Plaques äußern, erklärte Prof. Dr. Chalid Assaf, Helios Klinikum Krefeld.1 Auch der histologische Befund erweist sich in rund 40 % der Fälle als unspezifisch. Für die definitive Diagnose benötige man daher multiple Biopsien und die Korrelation klinischer und histologischer Befunde.
Das erhöhte MF-Risiko unter einer Biologika-Therapie lässt sich zum einen mit der Immunsuppression und der dadurch verminderten Tumorimmunüberwachung erklären. Zum anderen verändert die selektive Zytokinblockade das T-Zell-Gleichgewicht und fördert die klonale Expansion. „Daher muss eine maligne Erkrankung vor Einsatz eines Biologikums unbedingt ausgeschlossen werden“, betonte der Dermatologe. Das variable klinische Bild der MF erschwert dies jedoch.Deshalb häufen sich inzwischen Fallberichte, in denen Ärzt:innen wegen der Annahme einer Psoriasis TNFa-Inhibitoren oder wegen einer atopischen Dermatitis Dupilumab einsetzten und im weiteren Verlauf dann eine neu aufgetretene, teilweise aggressive MF oder einen Progress dieses Malignoms feststellten. Zwischen 2005 und 2024 wurden insgesamt 25 Kasuistiken von MF unter TNFa-Blockade, rund 15 Fallberichte unter Dupilumab und etwa fünf unter einer Behandlung mit Interleukin-17/23-Inhibitoren bekannt.
„Die Diagnose von CTCL unter Biologika-Therapie ist kein Zufall“, betonte Prof. Assaf abschließend. Er wies jedoch darauf hin, dass der Tumor zumindest in einem Teil der Fälle bereits vorher bestand, es sich also um eine Fehldiagnose handelte und das Biologikum zum Progress des CTCL führte. Bei atypischen oder veränderten Hautläsionen unter Biologika sollten daher unbedingt Biopsien in mehreren Arealen entnommen werden, riet der Kollege. Auch dürften diese Wirkstoffe bei unklarer Dermatose ausschließlich nach histologischer Abklärung eingesetzt werden.
Antikörperbasierte Therapien haben heute mit einem Anteil von rund 45 % andererseits auch einen hohen Stellenwert bei CTCL, konstatierte PD Dr. Nina Booken, Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf.2 So wird Mogamulizumab erfolgreich in der Zweitlinientherapie von MF und SS eingesetzt, kann allerdings zu – meist leichten – Infusionsreaktionen, Lymphopenien, Exanthemen, Diarrhö, Fatigue und Fieber führen.
Dupilumab und die atopische Dermatitis
Gemäß einer retrospektiven Untersuchung von 371 Patient:innen mit schwerer atopischer Dermatitis sprachen 46 von ihnen nur unzureichend auf Dupilumab an. Bei 19 der 35 daraufhin auf eine MF untersuchten Betroffenen, d. h. bei über der Hälfte, bestätigte sich dieses CTCL. Eine weitere Auswertung von fast 46.000 Erkrankten mit atopischer Dermatitis weist darauf hin, dass die Behandlung mit Dupilumab das Risiko für die Diagnose eines CTCL im Vergleich zu nicht mit dem Antikörper Behandelten um den Faktor 4 steigerte. Der Pathomechanismus ist laut dem Experten bislang noch unklar. Diskutiert wird eine Aktivierung von Periostin und Interleukin-25 mit Veränderung des Tumor-Mikromilieus sowie die Aktivierung der Transkriptionsaktivatoren STAT5 und STAT6 mit anschließender Proliferation maligner T-Zellen.
Nebenwirkungen bei Mogamulizumab
Infusionsreaktionen korrelieren mit einer hohen Tumorlast, lassen sich aber gut durch Prämedikation (Clemastinfumarat, Paracetamol) und Verdoppelung der Infusionszeit beherrschen. Lymphozytopenien gehören zu den häufigsten Toxizitäten unter Mogamulizumab; Komplikationen kommen aber selten vor. Die Referentin riet bei Betroffenen mit Lymphopenie in der Anamnese und bei weiteren Risikofaktoren wie COPD zu einer Pneumocystis- und Herpesviren-Prophylaxe. Auch sollte eine aktive Infektion vor Therapiebeginn ausgeschlossen sowie der CMV- und HBV-Status ebenso wie der Impfstatus (Herpes zoster) abgeklärt werden.
Als häufigste zum Therapieabbruch führende Nebenwirkung nannte Dr. Booken den sich klinisch sehr heterogen präsentierenden Mogamulizumab-assoziierten Rash (MAR), der im Schnitt 15 Wochen nach Behandlungsbeginn auftritt und prädiktiv für ein besseres Ansprechen und ein verlängertes progressionsfreies Überleben scheint. Das Management orientiert sich am Schweregrad: Bei leichtem MAR werden Kortikoide topisch oder intraläsional, bei schwerem Verlauf systemisch eingesetzt. Wichtig ist außerdem der Lichtschutz. Ein Absetzen von Mogamulizumab sollten Behandelnde nur in schwersten und persistierenden Fällen erwägen.
Häufigste Nebenwirkung von Brentuximab-Vedotin, das ebenfalls gegen CTCL eingesetzt wird, ist mit über 60 % die periphere Neuropathie (PN), die oft eine Dosisanpassung erforderlich macht und in 14 % der Fälle auch zum dauerhaften Therapieabbruch führt. Vielfach ist die PN jedoch reversibel und bildet sich vollständig oder zumindest teilweise zurück.Dr. Katharina Arnheim
Quellen:
1. Assaf C. 35. Deutscher Hautkrebskongress; Vortrag „Entstehung kutaner T-Zell-Lymphome unter Biologika – nur ein Zufall?“
2. Booken N. 35. Deutscher Hautkrebskongress; Vortrag „„MAR und BAR“ – Nebenwirkungsmanagement von Antikörper-basierten Therapien bei kutanen T-Zell-Lymphomen“
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Biologika sind etabliert, doch ihr Einfluss auf Entstehung und Verlauf kutaner T-Zell-Lymphome bleibt unklar.
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