Bei Diabetes plus Nierenkrankheit früh ein Duo nutzen

Zur Behandlung von Typ-2-Diabetes plus chronischer Nierenkrankheit stehen verschiedene Substanzgruppen zur Verfügung. Offen ist aber die Frage, ob Betroffene nicht von Anfang an von einer Kombinationstherapie profitieren könnten.

Zur Standardtherapie bei Menschen mit chronischer Nierenkrankheit (CKD) und Typ-2-Diabetes gehören SGLT2-Hemmer und der nicht-steroidale Aldosteronantagonist Finerenon oder auch GLP1-Rezeptoragonisten. Alle Ansätze dienen dazu, die Progression der CKD aufzuhalten und die gefürchteten kardiovaskulären Komplikationen zu verhindern. Bisher werden diese Medikamente in der Regel stufenweise und in Orientierung an der Albumin/Kreatinin-Ratio im Urin (UACR) eingesetzt.

Für den möglichen Nutzen eines simultanen Therapiestarts gibt es nur wenig Evidenz. In der CONFIDENCE-Studie hat das Team um Dr. Rajiv Agarwal vom Richard L. Roudebush VA Medical Center in Indianapolis diese Strategie genauer untersucht. Teilgenommen haben Personen mit einem HbA1c unter 11 % und einer eGFR von 30–90 ml/min/1,73 m², die bereits einen ACE-Hemmer oder ein Sartan einnahmen. Außerdem bestand eine Proteinurie mit einem Albumin/Kreatinin-Quotienten von 100 bis ≤ 5.000 mg/g Kreatinin im Urin.

Die Randomisierung erfolgte im Verhältnis 1:1:1. Eine Gruppe erhielt 10–20 mg/d Finerenon (plus Placebo als Platzhalter für Empagliflozin), die zweite 10 mg/d Empagliflozin (plus Placebo für Finerenon) und die dritte Finerenon und Empagliflozin. Der primäre Endpunkt war die relative Veränderung der log-transformierten UACR nach 180 Tagen.

Zu Beginn war die UACR in allen Gruppen mit einem medianen Wert von 579 etwa gleich hoch. Nach 180 Tagen zeigte sich unter der Kombitherapie ein um 29 % größerer Abfall der UACR verglichen mit Finerenon allein. Der Unterschied zu Empagliflozin mono betrug 32 %. 30 Tage später war die UACR bei allen Teilnehmenden wieder angestiegen, blieb aber in den Gruppen mit kombinierter Therapie und mit Finerenon unter dem Ausgangswert.

Keiner der getesteten Wirkstoffe löste unerwartete Nebenwirkungen aus. Ein Absetzen der Medikation wegen symptomatischer Hypotonie, akuter Störung der Nierenfunktion oder Hyperkaliämie war nur sehr selten (< 2 %) erforderlich. Einen Abfall der eGFR um mehr als 30 % binnen 30 Tagen erlebten 6,3 % der Kombigruppe, mit Finerenon 3,8 % und unter Empagliflozin 1,1 %. Pro Gruppe beendete ein Person die Therapie wegen einer Hyperkaliämie. Eine akute Niereninsuffizienz betraf acht Fälle, fünf unter der Kombi, drei unter Finerenon. Eine symptomatische Hypotonie entwickelten unter der Kombination drei Teilnehmende. Genitale Mykosen traten unter der dualen Therapie und unter Empagliflozin bei je vier Behandelten auf, eine Pyelonephritis bzw. Urosepsis bei je einem. Laut Autorenteam lassen sich mit der frühen Kombitherapie schneller Erfolge erzielen als mit den Einzelsubstanzen. Das bisherige schrittweise Vorgehen könne die Zeit bis zu einer effektiven Therapie verzögern.

Quelle: Agarwal R et al. N Engl J Med 2025; doi: 10.1056/NEJMoa2410659