Beim chronischen Koronarsyndrom die passende Kombination finden

Die Therapie des chronischen Koronarsyndroms basiert auf drei Säulen. Die erste Säule liegt in der Hand der Erkrankten: Sie werden geschult, ihren Lebensstil zu optimieren und Risikofaktoren zu kontrollieren. Als zweite Säule steht die Pharmakotherapie im Zentrum, welche die antianginöse und antiischämische Medikation, aber auch die Prävention von Herz-Kreislauf-Ereignissen umfasst. „Zudem gibt es Empfehlungen, diese Hochrisikopatienten zu impfen, um kardiovaskuläre Ereignisse zu vermeiden“, ergänzte PD Dr. Jonathan Rilinger vom Universitäts-Herzzentrum in Freiburg und Bad Krozingen. Die dritte Säule ist die Revaskularisierung.

Für die antianginöse Therapie stehen zahlreiche Substanzen zur Verfügung, darunter Betablocker, Nitrate, Ivabradin, Ranolazin, Trimetazidin, Diltiazem und Verapamil sowie die Dihydropyridin-Kalziumkanalblocker. „All diese Substanzen sollen nicht unreflektiert gegeben werden. Also nicht jeder Patient soll gleich einen Betablocker bekommen“, mahnte der Referent.

Es wird empfohlen, eine individuell zugeschnittene Therapie zu finden, welche Komorbiditäten und Kontraindikationen berücksichtigt. Das Ziel ist eine Symptomfreiheit von der Angina pectoris. „Deswegen sollen auch Wirkstoffkombinationen ausprobiert werden. Je nach Ansprechen muss die Therapie gegebenenfalls nochmal umgestellt werden.“
Darüber hinaus gibt es zahlreiche Medikamente zur Vermeidung kardiovaskulärer Ereignisse. Neben Antithrombotika und Lipidsenkern  (LDL-Ziel < 55 mg/dl) zählen auch RAAS*-Blocker, SGLT2-Hemmer und GLP1-Rezeptoragonisten dazu. Sehr spannend sei zudem die antiinflammatorische Therapie, betonte Dr. Rilinger. In der Vergangenheit wurden verschiedene Ansätze untersucht, um die chronisch-entzündliche Reaktion der KHK auszubremsen und damit den Progress zu verhindern. Studien mit Canakinumab und Methotrexat waren ohne Erfolg, jedoch gibt es eine Klasse-IIa-Empfehlung für Colchicin, weil es Herzinfarkte, Schlaganfälle und Revaskularisierungen aufgrund einer instabilen Angina pectoris verhindern konnte.

Unter den Antithrombotika spielen beim chronischen Koronarsyndrom die Thrombozytenaggregationshemmer die größte Rolle. Für die Auswahl der Medikamente und Dauer der Behandlung gab der Referent folgenden Tipp: „In der ESC**-Leitlinie finden Sie eine sehr schöne Übersicht, welche Therapie je nach Blutungs- und ischämischem Risiko angestrebt werden soll.“

Eine generelle Empfehlung für RAAS-Hemmer, die unabhängig von Begleiterkrankungen gilt, gibt es in der Leitlinie zwar nicht. Aber „alle, die einen Infarkt hatten, die Bluthochdruck, eine Herzinsuffizienz mit einer linksventrikulären Ejektionsfraktion von ≤ 40 %, einen Diabetes oder eine Niereninsuffizienz haben, sollten einen Renin-Angiotensin-Aldosteron-Blocker erhalten“, so Dr. Rilinger. Personen mit Typ-2-Diabetes wird ein SGLT2-Hemmer oder GLP1-Rezeptoragonist empfohlen. Semaglutid kann bei Übergewicht auch ohne Zuckerstoffwechselerkrankung erwogen werden.

Wenn die Angina pectoris trotz optimaler und voll ausgeschöpfter medikamentöser Therapie bleibt, besteht die Indikation zur Revaskularisierung. Gleiches gilt bei signifikanter Hauptstammstenose, funktionell relevanter Dreigefäßerkrankung und signifikanter Verengung im proximalen Ramus interventricularis anterior (RIVA). Liegt die linksventrikuläre Ejektionsfraktion unter 35 %, sollte ganz individuell und gemeinsam mit den Betroffenen überlegt werden, ob eine Revaskularisierung prognostisch sinnvoll ist.

*Renin-Angiotensin-Aldosteron-System
**European Society of Cardiology

Quelle: Medical-Tribune-Bericht