Beim HR+ mBC individuell die beste Zweitlinie finden
Bei Progress nach CDK4/6-Inhibitor-Therapie bestimmen genetische Alterationen zunehmend die weitere Therapieentscheidung.
© Konstantin Yuganov – stock.adobe.com
Der erste Schritt bei Progress unter der Erstlinientherapie mit einem CDK4/6-Inhibitor (+ endokrine Therapie) ist die Testung auf mögliche Mutationen, betonte Prof. Dr. Dr. Tjoung-Won Park-Simon, Medizinische Hochschule Hannover. Bei 40–50 % der Patient:innen liege eine therapierelevante Mutation vor. Dann gebe es effektive, zielgerichtete Behandlungsmöglichkeiten.
Zielgerichtete Optionen dank Mutationsnachweis
Für Erkrankte mit Mutationsnachweis bestehen bei Progress unter CDK4/6-Inhibition verschiedene Optionen, zum Beispiel PARP-Inhibitoren bei einer BRCA1/2-Mutation oder der orale SERD Elacestrant bei einer ESR1-Mutation. Besonders deutlich profitierten von Elacestrant Betroffene, die auf die vorherige CDK4/6-Inhibitor-basierte Therapie gut – mindestens zwölf Monate – angesprochen hatten, so die Referentin.
Die Hoffnung, dass sogenannte PROTACs – Wirkstoffe, die spezifisch den Östrogenrezeptor abbauen – den oralen SERDs überlegen sind, bestätigte sich bislang nicht, betonte Prof. Park-Simon mit Verweis auf die VERITAC-2-Studie. Der PFS-Vorteil falle ähnlich zu dem von Elacestrant in EMERALD aus.
Bei Nachweis von PIK3CA/AKT/PTEN-Alterationen wird die Kombination Capivasertib/Fulvestrant empfohlen. Sie reduzierte in der CAPItello-291-Studie das relative Risiko für Progress oder Tod um 50 % gegenüber der Fulvestrant-Monotherapie (+ Placebo). Dass die AKT-Hemmung nach CDK4/6-Inhibitor-Therapie funktioniere, bestätige auch die etwas kleinere FINER-Studie mit der noch nicht zugelassenen Kombination Ipatasertib/Fulvestrant, ergänzte die Expertin.
Keine Alteration in Sicht
Findet sich keine therapierelevante Mutation, ist weiterhin die Kombination aus endokriner Therapie plus Everolimus eine Option. Eine wichtige neue Möglichkeit sieht Prof. Park-Simon in der erneuten Behandlung mit einem CDK4/6-Inhibitor plus endokriner Therapie. Sie komme für Patient:innen infrage, die auf die vorherige Therapie mit dem CDK4/6-Inhibitor gut angesprochen haben. Wichtig sei, dass Ärzt:innen im Rahmen der Zweitlinie sowohl den CDK4/6-Inhibitor als auch die endokrine Therapie wechseln.
T-DXd bei kurzem Ansprechen auf die CDK4/6-Inhibition
Es gebe eine kleine Gruppe von Betroffenen, die nicht lange auf die Erstlinie mit einem CDK4/6-Inhibitor anspricht und für die eine endokrine Therapie keine gute Option darstellt, erinnerte Prof. Park-Simon. Für diese Personen sei es wichtig, die HER2-Expression zu bestimmen, da bei Nachweis eines HER2low- oder HER2ultralow-Status Trastuzumab-Deruxtecan (T-DXd) gegeben werden kann. Die Zulassungserweiterung – bislang war T-DXd hier nur zugelassen, wenn die Patient:innen mit einer klassischen Chemotherapie vorbehandelt waren – basiert auf den Daten der Destiny-Breast06-Studie (DB06). Das ADC repräsentiert eine Option bei schnellem Progress unter CDK4/6-Inhibitor-Therapie – entweder unter Erstlinienbehandlung (≤ 6 Monate) oder in der Adjuvanz (≤ 24 Monate). In der DB06-Studie erreichte T-DXd ein tiefes Ansprechen und eine signifikante PFS-Verlängerung gegenüber einer Standard-Chemotherapie (HER2low: HR 0,62; p < 0,0001).
Erst einen klinisch manifesten Progress behandeln?
Zunehmend werde diskutiert, ob es Sinn ergebe, bereits bei einem molekularen Progress mittels ctDNA-Nachweis die Therapie zu wechseln, so die Kollegin. Aktueller Anlass seien die Daten der SERENA-6-Studie. Die Teilnehmenden hatten bereits mindestens sechs Monate eine endokrinbasierte Erstlinientherapie mit einem CDK4/6-Inhibitor erhalten und wurden danach regelmäßig auf ESR1-Mutationen gescreent. Bei Nachweis einer solchen Alteration in der ctDNA-Analyse – ohne Nachweis eines klinischen Progresses – wurden die Patient:innen auf den oralen SERD Camizestrant (derzeit nicht zugelassen!) plus CDK4/6-Inhibitor umgestellt. Im Vergleich zu den Erkrankten im Kontrollarm, die bis zum klinischen Progress weiter mit dem CDK4/6-Inhibitor plus Aromatasehemmer behandelt wurden, zeigte sich eine signifikante PFS-Verlängerung (HR 0,44; p < 0,00001). Laut Prof. Park-Simon ist das „der Weg, den wir zukünftig gehen werden“.
Quelle:
Park-Simon TW. 44. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Senologie; Vortrag „Metastasiertes HR-pos Mammakarzinom – was ist die beste Therapie nach dem CDKI?“
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Bei Progress nach CDK4/6-Inhibitor-Therapie bestimmen genetische Alterationen zunehmend die weitere Therapieentscheidung.
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