Hämatologische Malignome: Das Infektionsrisiko bei Schwangeren beherrschen

Die Inzidenz hämatologischer Malignome bei Schwangeren beträgt zwischen 4,0 und 15,8 Fällen pro 100.000 Schwangerschaften. Dabei handelt es sich besonders um Hodgkin-Lymphome, akute Leukämien und aggressive Non-Hodgkin-Lymphome. Eine Gravidität alleine geht bereits u. a. mit einer reduzierten zellulären Immunantwort und einer stärkeren Anfälligkeit für Harnwegsinfekte einher. Zudem kann sie Symptome einer Sepsis verschleiern. 

Bei Schwangeren mit hämatologischen Malignomen wird diese intrinsische Vulnerabilität dadurch verstärkt, dass sowohl die Erkrankung als auch ihre Behandlung oft mit einer Immunsuppression einhergehen. Dr. Sébastien Gaultier, Cochin Port Royal Universitätsklinikum, Paris, und Kolleg:innen geben einen Überblick, was bei dieser Risikogruppe zu beachten ist.

Präventive Maßnahmen

Präventive Strategien, um Erkrankte mit hämatologischen Malignomen während der Schwangerschaft zu schützen, sollten sich individuell nach Gestationsalter, Umweltexpositionen sowie Natur und Ausmaß der Immunsuppression richten. Grundsätzlich gelten alle protektiven Maßnahmen, die auch für gesunde Schwangere vorgesehen sind. Allerdings gibt es zusätzliche Aspekte zu bedenken (s. Tabelle).

Lebendvakzine sind sowohl bei Schwangeren als auch bei immunsupprimierten Personen kontraindiziert. Hingegen gelten inaktivierte Impfstoffe als sicher. Explizit empfohlen wird die Immunisierung werdender Mütter gegen Pertussis, Influenza, COVID-19 und RSV. Im Falle hämatoonkologischer Erkankungen kommt noch eine Pneumokokken-Impfung hinzu. Die Autor:innen raten, auch die Vakzinierung von Familienmitgliedern zu fördern, um Übertragungsrisiken zu minimieren.

Was tun bei Fieber?

Bei hämatoonkologischen Erkrankten, die ein Kind erwarten, sollten Behandelnde jedes Fieber als potenziell infektionsbedingt ansehen, bis das Gegenteil erwiesen ist. Die primäre Abklärung erfolgt möglichst in einem Krankenhaus, bei drohender Frühgeburt in einem Zentrum der Tertiärversorgung mit entsprechenden Einrichtungen. 

Während der initialen Abklärung eines Fiebers sollten Ärzt:innen priorisieren, um lebensbedrohliche Komplikationen wie Sepsis, neutropenisches Fieber und intrauterine Infektionen auszuschließen. Dazu gehören immer Blut- und Urinproben sowie ein Vaginalabstrich. Die mikrobiellen Untersuchungen sollten klinische Befunde und Umweltexpositionen, aber auch hämatologische Faktoren wie die Dauer der Neutropenie und die Verwendung einer antifungalen Prophylaxe berücksichtigen. 

Bildgebende Untersuchungen erfolgen möglichst erst nach multidisziplinärer Abwägung. Ultraschall und eine Low-Dose-CT des Brustkorbs gelten während aller Trimester als unbedenklich, ebenso eine MRT mit 1,5 Tesla. Auch eine niedrig dosierte CT des Bauchraums ist möglich, sofern eine klinische Indikation besteht. Jodhaltige Kontrastmittel stellen kein Problem dar, aber gadolinumhaltige Kontastmittel sind zu vermeiden.

Besteht eine Körpertemperatur über 38,3 °C (oder mindestens 38 °C für mehr als eine Stunde) und gleichzeitig eine Neutropenie (< 500 x 10⁹ Zellen/ml) raten die Ärzt:innen zu einer direkten Hospitalisierung. Dort sollte eine mikrobiologische Abklärung (inkl. Urin- und Blutkultur) erfolgen und so schnell wie möglich eine Behandlung mit Breitspektrum-Antibiotika beginnen. Erste Wahl ist hier Piperacillin-Tazobactam, bei einer Breitspektrum-Antibiose in den vergangenen drei Monaten oder einer Kolonisierung mit ESBL-E* stattdessen Meropenem.