Erste S3-Leitlinie bestätigt klassische Behandlungsansätze

Abklärung verdächtiger Knoten

Vor einer Ultraschalluntersuchung der Schilddrüse und des Halses sollte zunächst eine klinische Evaluation erfolgen (Expert:innenkonsens; EK). Zur Risikostratifizierung entdeckter Schilddrüsenknoten empfehlen die Fachleute eine standardisierte B-Mode-Sonografie („Soll“-Empfehlung, EK), sofern verfügbar zusammen mit einer Elastografie („sollte“; Empfehlungsgrad B; Evidenzlevel 2a). Die Malignitätswahrscheinlichkeit sollten Ärzt:innen mittels eines TIRADS-Klassifikationssystems einschätzen (B; 2a).

Als Teil jeder Knotenabklärung ist zudem eine TSH-Bestimmung angeraten, nicht jedoch eine routinemäßige Ermittlung der Thyreoglobulin-Konzentration (Tg; „soll“; EK). Bei Erwachsenen soll im Rahmen der Dignitätsbestimmung von Befunden ≥ 1 cm unabhängig vom TSH-Wert eine Schilddrüsenszintigrafie erfolgen (EK). Beim szintigrafischen Befund eines hyperfunktionellen (autonomen) Knotens soll keine weitere, über die Sonografie hinausgehende Abklärung stattfinden. Ebenso stellt ein szintigrafisch nachgewiesener hypofunktioneller Herd keine alleinige Operationsindikation dar (beides EK).

Finden sich Anzeichen von Malignität, soll zusätzlich eine systematische sonografische Untersuchung der zugehörigen Lymphabflussgebiete nach standardisiertem Protokoll erfolgen (EK). Zur Beurteilung der zervikalen Lymphknoten empfiehlt das Leitlinienteam die farbkodierte Dopplersonografie („sollte“; EK). 

Die Fachleute raten von einer unselektierten Punktion von Schilddrüsenknoten ab (EK). Eine Feinnadelpunktion von Knoten ≥ 1 cm soll ausschließlich nach sorgfältiger Vorselektion erfolgen und sofern sich das Ergebnis auf die Planung des weiteren Vorgehens auswirkt (EK). Eine Gegenindikation besteht bei Verdacht auf ein C-Zell-Karzinom, beispielsweise wegen suspekter Calcitoninwerte („sollte nicht“; EK). Auch auffällige Lymphknoten sollten nur punktiert werden, falls sich klinische Konsequenzen ergeben (EK).

Chirurgisches Vorgehen

Die Operation bleibt wichtig, es erfordern jedoch nicht alle Fälle eine komplette Thyreoidektomie. So kann ein isoliertes unifokales papilläres Mikrokarzinom (PTMC) ohne aggressive zytologische Merkmale oder sonstige Risikofaktoren bei Personen über 30 Jahren zunächst beobachtet werden, wenn sich diese nach sorgfältiger Aufklärung dafür entscheiden. Auch genügt für PTMC (< 10 mm) ohne weitere Risikofaktoren eine Hemithyreoidektomie („sollte“, EK). Die Schilddrüse sollte jedoch in folgenden Fällen ganz entfernt werden:

• multifokale PTMC
• histologisch risikoreicher Subtyp
• familiäre Häufung
• Lymphknotenmetastasen
• vorausgegangene zervikale Bestrahlung

Liegt ein größerer papillärer Tumor vor (PTC; ab 1 cm), bildet die totale Thyreoidektomie den Regelfall (B; 2b). In begründeten Fällen kann im Stadium pT1b/pT2 die Hemithyreoidektomie eine Therapiestrategie darstellen, insofern keine Risikofaktoren wie Angioinvasion, Lymphknotenmetastasen, Kapselinfiltration, familiäre Prädisposition oder vorausgegangene Bestrahlung vorliegen (0; 2b).

Im Fall von cN1-PTC sollten Chirurg:innen eine zentrale Kompartmentresektion durchführen. Liegen ein cN0-Status und ein Durchmesser > 1 cm vor, sollte sie nur begründet und mit entsprechender chirurgischer Expertise erfolgen (B; 1a). Eine primäre laterale Kompartmentresektion empfiehlt das Leitlinienteam wiederum bei einer Lokalisation des PTC-Primärtumors im oberen Schilddrüsenpol oder augedehntem zentralem Lymphknotenbefall sowie bei klinischem Verdacht/Nachweis von lateralen Lymphknotenmetastasen, nicht jedoch routinemäßig prophylaktisch (EK).

Für follikuläre Schilddrüsentumoren (FTC) richten sich die Empfehlungen nach der Invasivität. Solitäre minimalinvasive FTC bis 4 cm ohne Angioinvasion sollten primär mit einer Hemithyreoidektomie behandelt werden, auf eine prophylaktische Lymphknotendissektion sollten Ärzt:innen verzichten (EK). Zur vollständigen Entfernung der Schilddrüse raten die Fachleute bei histopathologisch nachgewiesener Angioinvasion und/oder einer Größe ≥ 4 cm sowie breit-invasiv wachsenden Tumoren (EK). 

Bei onkozytären Karzinomen ist unabhängig von der Größe des Primärtumors eine totale Thyreoidektomie geboten („sollte“; EK). Liegt ein resektables, schlecht differenziertes papilläres Karzinom vor, soll auch dann eine vollständige Resektion inklusive systematischer Kompartmentresektion durchgeführt werden, wenn Fernmetastasen existieren (EK).

Vor allem für Kinder und Jugendliche empfehlen die Verfasser:innen eine Behandlung an spezialisierten Zentren (EK). Aber auch im Erwachsenenalter betonen sie, dass Fachleute mit Erfahrung in der Schilddrüsenchirurgie den Eingriff vornehmen sollten (B; 2a).

Radiojodtherapie

Die Entscheidung über eine Radiojodtherapie soll interdisziplinär in einem Tumorboard getroffen werden (EK). Die Autor:innen geben Empfehlungen, wann dieses Vorgehen infrage kommt. Nach der Thyreoidektomie, aber vor Beginn einer Radiojodtherapie sollen Ärzt:innen TSH sowie Thyreoglobulin und assoziierte Antikörper (TAK) bestimmen (EK).

Im Anschluss folgen für zunächst ein bis zwei Jahre Kontrollen im Abstand von drei bis sechs Monaten. Dazu gehören Ultraschall und eine Bestimmung von Tg (hochsensitiv), TAK und schilddrüsenspezifischen Hormonen (EK). Bei TAK-Positivität und/oder mindestens mittlerem Rezidivrisiko soll nach 6–12 Monaten eine ¹³¹I-Ganzkörper-Szintigrafie durchgeführt werden (A, 2a). Kolleg:innen sollten andererseits auf letztgenannte Untersuchung verzichten, falls bereits initial ein exzellentes Therapieergebnis vorliegt und sich die Tg-Konzentration nicht nachweisen lässt oder auf niedrigem Niveau weiter fällt (B; 2a).