Gepante, Ditane CGRP-Antikörper: Wann kommen sie zum Einsatz

In der spezifischen Akuttherapie der Migräne sind Triptane bisher Erstlinienmedikamente, schreiben Dr. Rebecca Burch, University of Vermont, Burlington, und Dr. Eve Rittenberg, Brigham and Women’s Hospital, Boston. Da Triptane vasokonstriktiv wirken, sind sie bei bekannter kardiovaskulärer Erkrankung, multiplen kardiovaskulären Risikofaktoren oder unkontrollierter Hypertonie kontraindiziert.

Zwei neuere spezifische Akuttherapeutika verfügbar

Mit den Gepanten und Ditanen kamen 2019 und 2020 zwei neue Klassen von spezifischen Migräne-Akuttherapeutika auf den Markt. Gepante sind small molecules, die antagonistisch gegen CGRP* wirken, ein Neuropeptid, das eine zentrale Rolle in der Pathophysiologie der Migräne spielt. Das als Schmelztablette verfügbare Rimegepant ist von den US-amerikanischen und europäischen Arzneimittelbehörden (FDA bzw. EMA) zugelassen, das orale Ubrogepant und das als Nasenspray entwickelte Zavegepant besitzen nur die FDA-Zulassung.

Gepante haben sich als gut verträglich erwiesen. Insbesondere gab es keine Hinweise auf kardiovaskuläre Nebeneffekte. Deshalb gelten sie als sichere Option für an Migräne Leidende mit kardiovaskulären Risikofaktoren. Hinsichtlich der Wirksamkeit hat eine Netzwerk-Metaanalyse sie als geringfügig schwächer im Vergleich zu Triptanen eingestuft.

Lasmiditan, der bisher einzige Vertreter der Ditane, ist sowohl von der FDA als auch von der EMA zugelassen. Ditane wirken durch ihren 5-HT1F-Rezeptoragonismus antinozizeptiv. Anders als Triptane, deren antinozizeptive Wirkung über 5-HT1B- und 1D-Rezeptoren vermittelt wird, induzieren Ditane keine Vasokonstriktion. Auch Lasmiditan ist deshalb eine Option für kardiovaskuläre Risikopatientinnen und -patienten. Allerdings hat es in der Netzwerk-Metaanalyse ebenso wie die Gepante eine etwas schwächere Wirkung als Triptane gezeigt. Ein Problem können Nebeneffekte darstellen. Dazu zählen Fatigue, Schwindel und Sedierung.

Nach der Empfehlung der International Headache Society sollten Gepante oder Lasmiditan eingesetzt werden, wenn drei Versuche einer Triptan-Monotherapie oder kombinierten Triptan-NSAR-Therapie nicht ausreichend effektiv waren oder nicht gut vertragen wurden. Auch bei Menschen mit Kontraindikationen gegen Triptane kommen sie in Betracht. Ähnlich lauten die Empfehlungen der American Headache Society und des Britischen NICE-Instituts: Intoleranz/Kontraindikationen gegen Triptane oder eine unzureichende Response auf zwei oder mehr orale Triptane sind Gründe für den Einsatz der neuen Akuttherapeutika.

Vorläufige Daten sprechen dafür, dass Gepante anders als Triptane oder Kombinationsanalgetika kein Risiko für einen medikamenteninduzierten Kopfschmerz mit sich bringen. Sie könnten deshalb Akutmedikation der Wahl zur Therapie dieses Kopfschmerzes sein.

Menschen, die vier oder mehr mittelschwere bis schwere Migräneattacken pro Monat erleiden oder Attacken mit erheblicher Beeinträchtigung, sollten eine medikamentöse Prophylaxe erhalten. Bevor CGRP-Antikörper auf den Markt kamen, gab es nur unspezifische Prophylaktika wie Metoprolol, Amitriptylin, Topiramat oder Candesartan. Alle haben gezeigt, dass sie die Zahl oder Schwere von Migräneattacken vermindern. Bei der Auswahl des individuell am besten geeigneten Medikaments richtet man sich nach Komorbiditäten und potenziellen Nebeneffekten.

Vier Antikörper gegen CGRP sind zugelassen

Inzwischen sind vier CGRP-Antikörper (Eptinezumab, Erenumab, Fremanezumab, Galcanezumab) sowie die Gepante Rimegepant und Atogepant von der FDA und der EMA zur Migräneprophylaxe zugelassen. Alle haben sich bei Menschen, die auf mindestens zwei Standardprophylaktika nicht angesprochen haben, als wirksam erwiesen – sowohl bei episodischer als auch bei chronischer Migräne.

In einer direkten Vergleichsstudie war Erenumab sowohl in der Wirksamkeit (mehr als 50 % Reduktion von Kopfschmerztagen) als auch in der Verträglichkeit dem Topiramat überlegen. Eine Netzwerk-Metaanalyse fand eine vergleichbare Wirkung alter und neuer Prophylaktika, aber die CGRP-gerichteten Medikamente waren besser verträglich.

Leitlinien weichen deutlich voneinander ab in der Einordnung der neuen Prophylaktika. Das NICE-Institut empfiehlt ihren Einsatz, wenn drei ältere Substanzen keinen Erfolg gebracht haben. Kosten sind dafür das entscheidende Argument. Dem American College of Physicians reicht schon eine fehlgeschlagene Standardmedikation. Zu den Befürwortern der CGRP-gerichteten Medikamente als Erstlinienoption zählen die American Headache Society und die European Headache Federation. Hauptargument dafür sind die bessere Verträglichkeit und die Spezifität für Migräne.

Die beiden Autorinnen schließen sich dem Mittelweg an. Sie sehen die Indikation für CGRP-gerichtete Medikamente nach Versagen eines Standardmedikaments oder bei Kontraindikationen gegen die traditionellen Substanzen.

* Calcitonin Gene-Related Peptide

Quelle: Burch R, Rittenberg E. BMJ 2025;  390: e085564; doi; 10.1136/bmj-2025-085564