HFpEF: Neue Wege zur individuellen Therapie

Die Inzidenz der Herzinsuffizienz mit erhaltener Ejektionsfraktion übersteigt die der HFrEF, die Behandlungsmöglichkeiten aber fallen dürftiger aus. Ein Problem ist, dass es sich bei der HFpEF um ein sehr heterogenes Syndrom handelt (s. Kasten). Betroffene sterben häufiger als diejenigen mit HFrEF an nichtkardiovaskulären Komorbiditäten. „Das müssen wir bei unseren therapeutischen Anstrengungen unbedingt berücksichtigen“, sagte Prof. Dr. Tibor Kempf, Städtisches Klinikum Braunschweig. So sieht es auch die aktuelle Leitlinie der europäischen Gesellschaft für Kardiologie vor.
Als medikamentöse Basis werden Diuretika und SGLT2-Hemmer empfohlen. Darüber hinaus gibt es weitere (nicht)pharmakologische Behandlungsmöglichkeiten. Beispielsweise wirkte sich ein kombiniertes Ausdauer- und Krafttraining in der Ex-DHF-Studie positiv auf die Leistungsfähigkeit aus. Der primäre Endpunkt – eine signifikante Verbesserung im modifizierten Packer-Score^* gegenüber der Standardtherapie – wurde allerdings verfehlt. Das lag Prof. Kempf zufolge vor allem an der mangelnden Adhärenz der Teilnehmenden: Nur etwa ein Drittel hatte im Durchschnitt mehr als zweimal wöchentlich trainiert. Vorgesehen war die Intervention an drei Tagen pro Woche. „Also ist die Herausforderung für uns Praktiker wahrscheinlich eher, die Motivation für eine solche Maßnahme, die ganz offensichtlich sinnvoll und effektiv ist, hochzuhalten“, so der Kollege.

Was die optimale Trinkmenge von Patientinnen und Patienten mit stabiler HFpEF angeht, erinnerte der Referent an die FRESH-UP-Studie. An ihr nahmen mehr als 500 Herzinsuffiziente in den NYHA-Stadien II–III teil, darunter ca. 24 % mit erhaltener Pumpfunktion. Für die Hälfte galt eine Trinkmengenrestriktion von maximal 1,5 l/d. Im Vergleich zu einer liberalen Flüssigkeitsaufnahme stieg die Lebensqualität (gemessen anhand des KCCQ-OSS^**) durch die Beschränkung jedoch nicht an.

Auch GLP1-Agonisten und Finerenon eignen sich

Pharmakologisch bietet ein US-amerikanisches Konsensuspapier von 2023 mehr Spielraum als die europäische Leitlinie. Demnach können Aldosteronantagonisten und ARNI^*** bzw. Angiotensin-Rezeptorblocker bei Frauen unabhängig von der Ejektionsfraktion erwogen werden, bei Männern gilt eine EF-Grenze < 55–60 %. Mineralokortikoid-Rezeptorantagonisten kommen zudem infrage, falls eine Flüssigkeitsretention besteht.

Inzwischen belegen zahlreiche Studien, dass sich auch neuere Wirkstoffe wie Finerenon oder GLP1-Agonisten für HFpEF-Betroffene eignen. Z. B. reduzierte Semaglutid bei Übergewichtigen mit Herzschwäche die Rate kardiovaskulärer Todesfälle oder herzinsuffizienzbedingter Ereignisse. Ähnliche Daten liegen für Tirzepatid vor, sodass Prof. Kempf von einem Klasseneffekt ausgeht. Meiden sollte man dagegen Tadalafil. Der PDE-5-Hemmer zeigte bei HFpEF mit prä-/postkapillärer pulmonaler Hypertonie keinen Einfluss auf funktionelle Klasse oder NT-proBNP und erhöhte die Mortalitätsrate gegenüber Placebo sogar.