ICI-Myokarditis häufiger als gedacht

Eine Reihe onkologischer Therapien hinterlässt gravierende Spuren am Herz-Kreislaufs-System. Doch oft zeichnen sich die Probleme schon sehr viel früher ab. So kann noch vor einer onkologischen Therapie krankheitsbedingt ein subklinischer myokardialer Schaden vorliegen, z.B. paraneoplastisch oder durch proinflammatorische Zytokine, erklärte Prof. Dr. Jutta Bergler-Klein von der Kardiologie der Medizinischen Universität Wien. Dazu kommen mögliche vorbestehende kardiale Risikofaktoren oder Erkrankungen. Eine bereits vorhandene Herzinsuffizienz bspw. steigert die chemotherapiebedingte Mortalität um mehr als das Zweifache. 

Eine gefürchtete Komplikation unter Immuncheckpoint-Inhibitoren (ICI) ist die ICI-assoziierte Myokarditis. Und sie tritt häufiger auf als gedacht, warnte Prof. Dr. Fabian Mühlberg von der Klinik für Kardiologie und Nephrologie am Helios Klinikum Berlin-Buch. 1 – 2 % der mit ICI Behandelten erkranken daran, unter einer Kombinationstherapie sind es bis zu 5 %. Die Entzündung hat eine höhere Letalität als eine viral bedingte Myokarditis. Geht sie mit einer reduzierten EF einher, liegt die Sterblichkeit bei 36 – 48 %. 

Diagnostik beginnt mit EKG, Troponin- und CK-Messung

Die Komplikation ereignet sich früh im Therapieverlauf, bei mehr als 90 % der Betroffenen tritt sie binnen drei Monaten auf, im Median nach 65 Tagen. Das Symptomspektrum ist heterogen und reicht von Dyspnoe über Ödeme hin zu Palpitationen, Fatigue oder pektanginösen Beschwerden.

Beim Verdacht auf eine ICI-Myokarditis beginnt die Diagnostik mit einem EKG sowie der Messung von Troponin und CK. Im Fall normaler Troponinwerte empfiehlt sich noch ein transthorakales Echo. Ist das Troponin erhöht, sollte die ICI-Gabe sofort gestoppt werden und eine weitere Abklärung mittels Angio oder besser kardialer MRT erfolgen. Ergibt sich aus den Untersuchungen kein klarer Befund, riet Prof. Mühlberg zur Wiederholung der MRT nach sechs Wochen – bleibt das Ergebnis grenzwertig, zur Myokardbiopsie. Eine frühe Biopsie ist nicht empfohlen, da die Befundung zu lange dauert und dies die Diagnose verzögert.

Die Therapie der ICI-Myokarditis beginnt mit 500 mg Methylprednisolon i .v . über drei Tage. Bei einer EF< 50 % kann man zudem die Gabe von RAAS- oder Beta-Blockern erwägen. Handelt es sich um eine unkomplizierte Entzündung mit rascher klinischer Besserung und einem Troponinabfall um mehr als 50 % nach drei Tagen, wird auf 1 mg/kg/d Prednisolon (max. 80 mg/d) umgestellt und dann um 10 mg pro Woche reduziert. Eine MRT-Kontrolle findet nach diesem Tapering statt. Bei komplizierter Entzündung – definiert als Troponinrückgang < 50 % mit/ohne hämodynamische Instabilität – macht man eine Endokardbiopsie, verabreicht für weitere drei Tage 1.000 mg Metylprednisolon und gibt zusätzlich Tocilizumab oder Mycophenolat-Mofetil. Nach einer Woche ist eine MRT-Kontrolle angezeigt.

Therapeutisches Dilemma bei milden Entzündungen

Als entscheidend für ein Überleben ohne schwere kardiovaskuläre Ereignisse nannte der Kardiologe den frühen Steroidstart innerhalb von 24 Stunden nach Krankenhauseinweisung. Schwierigkeiten bereiten milde Entzündungen, denn sie verursachen ein therapeutisches Dilemma: Sollen die ICI abgesetzt und Kortison verabreicht werden? Schließlich sind die onkologischen Patientinnen und Patienten auf ihre zielgerichtete Krebsbehandlung und ein halbwegs stabiles Immunsystem angewiesen. Einen automatischen ICI-Stop sieht Prof. Mühlberg kritisch. Seiner Meinung nach wären für diese Fälle aber dringend differenzierte Leitlinien vonnöten. 

Quelle: 891. Jahrestagung der DGK