Injektion schlägt Tablette bei früher rheumatoider Arthritis

Unbehandelt führt die rheumatoide Arthritis (RA) zu Gelenkzerstörung und erheblichen Funktionseinschränkungen. Um dies aufzuhalten, soll die Erkrankung sofort bei Diagnose nach dem Treat-to-Target-Prinzip behandelt werden. Manche Ärztinnen und Ärzte präferieren die Gabe von Methotrexat (MTX) und oralen, zunächst hoch dosierten und später getaperten Glukokortikoiden (GC). Andere bevorzugen die intraartikuläre Injektion der Steroidhormone plus einer Tripeltherapie aus MTX, Sulfasalazin und Hydroxychloroquin. Welche der beiden Vorgehensweisen effektiver ist, hat ein Team um Prof. Dr. Merete Hetland von der Universität Kopenhagen anhand der Daten aus der NORD-STAR*-Studie untersucht. 

In dieser Untersuchung waren bei therapienaiven Patientinnen und Patienten mit RA verschiedene Biologika gegen eine konventionelle Therapie getestet worden. Von den konventionell behandelten 217 Personen bekamen 137 orale Glukokortikoide (initial 20 mg/d, innerhalb von neun Wochen auf 5 mg/d getapered, abgesetzt in Woche 36) plus MTX (initial 15 mg/Woche). 80 Patientinnen und Patienten erhielten intraartikuläre Glukokortikoidinjektionen in maximal vier Gelenke (10–40 mg je nach Gelenkgröße im Abstand von mindestens vier Wochen) plus Tripeltherapie. Klinische Untersuchungen inklusive Befragungen und Blutentnahmen erfolgten im Studienzeitraum von 48 Wochen neun Mal. Beim Screening sowie in Woche 24 und 48 wurden Hände und Füße geröntgt.

Remissionen waren in der Spritzengruppe häufiger

Den primären Endpunkt – die CDAI-Remission in Woche 48 – erreichten 36 % der oral Behandelten, in der Injektionsgruppe waren es 55 %. Der adjustierte Unterschied der CDAI-Remissionsraten zwischen den beiden Gruppen betrug demnach 19 %. Ganz ähnlich sah es beim CDAI-LDA aus, der von 85 % bzw. 91 % der Studienteilnehmerinnen und -teilnehmern erreicht wurde.

Interessanterweise waren die CDAI-Ergebnisse vor der 24. Woche bei oraler GC-Gabe besser, betont das Autorenteam. Danach kreuzten sich die Kurven und die Injektionsgruppe hatte die Nase vorn. Das Team führt dies auf die anfänglich hohen oralen Glukokortikoiddosen zurück. Ähnliches fand sich bei den patientenbezogenen Outcomes. Auch hier schnitten die Patientinnen und Patienten mit den intraartikulären Injektionen in den ersten Wochen etwas schlechter, danach und in Woche 48 besser ab. 

Die anhand des vdHSS** ermittelte radiologische Progression war in beiden Gruppen gering, schreibt das Autorenteam. Allerdings zeigte sich unter oraler Therapie in Woche 48 ein etwas besseres Outcome als in der Injektionsgruppe (0,26 vs. 0,77). Der Anteil der Betroffenen mit Progress oberhalb der Messfehlergrenze wurde mit 8,8 % unter oraler Therapie gegenüber 23,8 % in der Injektionsgruppe errechnet.

Die mediane kumulative per os verabreichte Prednisolondosis zu Woche 48 betrug 1.905 mg. Kumulativ intraartikulär injiziert wurden median 165 mg Prednisolonäquivalent. Die durchschnittliche kombinierte orale Dosis pro Tag lag bei 5,7 mg Prednisolon und bei 0,5 mg bei den Gelenkinjektionen.

Die Behandlung per os führte zu mehr schwerwiegenden unerwünschten Ereignissen (12 % vs. 6 %), Infektionen (53 % vs. 20 %) und frühzeitigen Therapieabbrüchen (15 % vs. 5 %) als die Spritzen. Insgesamt erwiesen sich aber beide Methoden als sicher.

Effekte auch in den nicht gespritzten Gelenken

Nach dieser Subgruppenanalyse von NORD-STAR haben therapienaive Patientinnen und Patienten mit früher rheumatoider Arthritis unter intraartikulären GC-Injektionen plus Tripeltherapie ein besseres klinisches Outcome als diejenigen, die orale Glukokortikoide plus MTX erhalten, resümieren Prof. Hetland et al. Ein möglicher Grund hierfür könnten die hohen intraartikulären Glukokortikoiddosen sein, so ihre Vermutung. Der Effekt der Substanzen habe sich auch in den nicht gespritzten Gelenken gezeigt, was auf einen Übergang der Medikamente in die Blutzirkulation hinweist. Zugleich ist unklar, inwieweit möglicherweise auch die Tripeltherapie das positive Outcome beeinflusst hat. Ob sich das in der Injektionsgruppe nach 48 Wochen etwas schlechtere Abschneiden bezüglich der radiologischen Progression langfristig niederschlägt, müssen die Auswertungen der laufenden Studie nach fünf und zehn Jahren zeigen.

* Nordic Rheumatic Diseases Strategy Trials And Registries

** van der Heijde-modified Sharp Score

Quelle: Lund Hetland M et al. Ann Rheum Dis 2025; 84: 937-948; DOI: 10.1016/j.ard.2025.03.002