Neue Empfehlungen legen den Fokus auf Laser und Radiofrequenz

Im vergangenen Jahr hat die International Union of Phlebology (UIP) unter anderem neue Richtlinien zur Therapie der Stammveneninsuffizienz veröffentlicht, erklärte Prof. Dr. Markus Stücker, Venenzentrum der Dermatologie und Gefäßchirurgie am Katholischen Klinikum, Ruhr-Universität Bochum. Darin werden die in Deutschland noch sehr gebräuchlichen Stripping-Operationen und Crossektomien nicht einmal mehr erwähnt. Die UIP empfiehlt vielmehr bei allen Saphenavenen bis zu einer Dicke von 20 mm als erste Wahl thermisch-ablative Verfahren – also Laser und Radiofrequenz. Sollte deren Einsatz nicht möglich sein und liegt die Venendicke bei maximal 10 mm, wird als Therapie der zweiten Wahl die duplexkontrollierte Schaumsklerosierung empfohlen. Lediglich für den Bereich der Vena saphena magna werden als Alternativverfahren Cyanoacrylatkleber, mechanochemische Ablation und Dampfablation genannt.

Thermische Ablation

In der Vergangenheit war das wesentliche Argument gegen die thermische Ablation die angeblich höhere Rezidivrate im Vergleich zur Crossektomie. Inzwischen liegen Zehn-Jahres-Ergebnisse zum Vergleich von Laser mit Crossektomie bzw. Stripping vor. Danach schnitt der Laser in puncto Rezidive, Schmerzen, Lebensqualität und allgemeine Gesundheit besser ab. Bei der endothermischen Therapie der Stammvenen ist die endovenös hitzeinduzierte Thrombose eine mögliche Komplikation. Reicht der Thrombus bis in die tiefe Vene und füllt über 50 % des Lumens aus, ist eine therapeutische Antikoagulation mit wöchentlicher Ultraschallkontrolle bis zur Auflösung des Gerinnsels erforderlich.

„Wenn wir bei einem nicht voroperierten Patienten am Oberschenkel Varizen sehen, basiert das meist auf einer Insuffizienz der V. saphena anterior“, machte Prof. Stücker klar. Wenn die V. saphena magna und gleichzeitig die V. saphena anterior insuffizient sind, sollte man beide in einer Sitzung thermisch abladieren. Behandelt man nur die V. saphena magna, kann es zum Reflux in die V. saphena anterior kommen und dort eine neue Varikosis entstehen. Die synchrone Ablation beider Venen, auch wenn die Saphena anterior nicht insuffizient ist, wurde in der SYNCHRONOUS-Studie mit der alleinigen Behandlung der Magna verglichen. Zwar läuft die Studie noch, man kann aber bereits sagen, dass die Komplikationsraten nach zehn Tagen und nach sechs Monaten unter beiden Optionen vergleichbar waren, so Prof. Stücker. Er befürwortet daher die kombinierte Ablation beider Venen, weil die Wahrscheinlichkeit sehr hoch ist, dass sich die Rezidivrate durch diese Maßnahme senken lässt.

Ein Problem dabei: Die V. saphena anterior und die A. femoralis liegen sehr dicht beieinander, sodass man mit einer Hitzeschädigung der Arterie rechnen muss. Man sollte also genügend Tumeszenzlösung einbringen, um dies zu vermeiden. Außerdem ist die V. saphena anterior deutlich kürzer als die V. saphena magna, sodass eine Punktion mitunter schwierig bis unmöglich ist. In diesen Fällen kommt als Alternative eine Crossektomie infrage.

Nach einer endovenösen thermischen Ablation wird eine Kompressionstherapie für eine Woche empfohlen. Kompressionsstrümpfe erfreuen sich aber bei Betroffenen nicht gerade großer Beliebtheit, erinnerte Prof. Stücker. Das wirft die Frage nach ihrer Effektivität auf. 

In einer Metaanalyse von zehn randomisierten kontrollierten Studien mit über 1.500 Teilnehmenden wurde die Anwendung der Strümpfe in dieser Indikation mit dem Verzicht verglichen. Demnach hatte die Kompression keinen Einfluss auf die Lebensqualität, die Zeit bis zur Rückkehr an den Arbeitsplatz sowie  auf Komplikationen und Thrombosen. Allerdings wurde von weniger Schmerzen durch die Kompression berichtet. 

Betroffenen, denen die Kompression sehr unangenehm ist, könne man zugestehen, sie wegzulassen, so Prof. Stücker. Dadurch richte man keinen Schaden an. Interessanterweise nimmt seiner Erfahrung nach die Motivation zum Tragen der Strümpfe sogar zu, wenn man die Entscheidung den Patientinnen und Patienten selbst überlässt.