Neue US-Praxisleitlinie zum akuten Koronarsyndrom liefert Empfehlungen für eine bessere Behandlung

1. Für alle Patientinnen und Patienten mit akutem Koronarsyndrom (ACS) wird eine duale plättchenhemmende Medikation mit ASS und einem oralen P2Y12-Inhibitor empfohlen. In Verbindung mit einer perkutanen koronaren Intervention (PCI) sollten Ticagrelor oder Prasugrel Clopidogrel vorgezogen werden. Eine Vortherapie mit Clopidogrel oder Ticagrelor kann bei Nicht-ST-Hebungs-ACS erwogen werden, wenn die Angiografie für eine geplante invasive Therapie frühestens 24 Stunden nach Beginn der Symptome machbar ist.

2. Wenn kein hohes Blutungsrisiko besteht, sollte die duale Plättchenhemmung standardmäßig für mindestens zwölf Monate fortgeführt werden, ansonsten kürzer. Das Blutungsrisiko von Menschen, die anschließend an die PCI eine plättchenhemmende Therapie brauchen, kann auf verschiedene Weise verringert werden:

• Personen mit Risiko für gastrointestinale Blutungen sollten Protonenpumpenblocker erhalten.
• Wurde Ticagrelor gut vertragen, kann man mindestens einen Monat nach der PCI von der dualen Plättchentherapie zu einer Monotherapie mit Ticagrelor wechseln.
• Bei erforderlicher Langzeittherapie sollte ASS ein bis vier Wochen nach der PCI beendet und die Gabe des P2Y12-Hemmers (Clopidogrel) fortgeführt werden.

3. Alle Patientinnen und Patienten mit einem ACS sollten ein hochpotentes Statin erhalten mit der Option zur Eskalation. Reicht die maximal tolerierte Statindosis nicht aus, um das LDL-Cholesterin unter 70 mg/dl zu senken, wird ergänzend ein Nicht-Statin-Lipidsenker wie Ezetimib, Evolocumab, Alirocumab, Bempedoinsäure oder Inclisiran empfohlen. Da es sich um eine Hochrisikopopulation handelt, ist zu überlegen, die Therapie zu intensivieren, bis ein LDL-Wert unter 55 mg/dl erreicht ist.

4. Menschen mit einem Nicht-ST-Hebungs-ACS und einem unmittelbaren/hohen Risiko für ischämische Ereignisse sollten initial über eine invasive Revaskularisation versorgt werden, um das Risiko zu senken. Bei geringerem Ischämierisiko klärt man zunächst routinemäßig oder selektiv invasiv ab, ob eine Revaskularisation sinnvoll ist.

5. Für die PCI sollte der radiale Zugang vorgezogen werden: Im Vergleich zum femoralen Zugang steht er mit weniger Blutungs- und vaskulären Komplikationen in Verbindung. Liegen komplexe Koronarläsionen vor, wird empfohlen, die PCI unter intrakoronarer Bildgebung durchzuführen.

6. Bei ST-Hebungsinfarkt oder Nicht-ST-Hebungs-ACS ist das angestrebte Ziel eine komplette Revaskularisation. Ob beim ACS ein Bypass oder eine PCI zum Einsatz kommt, sollte von der Komplexität des Koronarbefunds und eventuellen Komorbiditäten abhängig gemacht werden. Bei ST-Hebungsinfarkt können neben dem Infarktgefäß selbst in einer Sitzung auch relevante nicht für den Infarkt verantwortliche Koronarstenosen mittels PCI behandelt werden. Im Fall eines kardiogenen Schocks allerdings sollte man sich auf die Revaskularisation des Infarktgefäßes fokussieren.

7. Nach den Ergebnissen einer Studie kann der Einsatz einer Mikroaxialpumpe bei kardiogenem Schock die Mortalität senken. Nutzen und Risiken müssen jedoch sorgfältig abgewogen werden. Denn der Pumpeneinsatz kann Komplikationen wie Blutungen, Extremitätenischämie und Nierenversagen zur Folge haben.

8. Bei Patientinnen und Patienten mit ACS und einer akuten oder chronischen Anämie, die nicht aktiv bluten, können Erythrozytenkonzentrate eingesetzt werden, um das Hämoglobin bei mindestens 10 g/dl zu halten.

9. Nach der Entlassung besitzt die Sekundärprävention oberste Priorität. Dazu gehört, die lipidsenkende Therapie nach vier bis acht Wochen über eine Lipidanalyse zu kontrollieren und falls nötig anzupassen. Auch eine kardiale Rehabilitation in entsprechenden Einrichtungen und/oder in heimbasierten Programmen ist zu empfehlen.

Quelle: Rao SV et al. Circulation 2025; 151: e771-e862; doi:10.1161/CIR0000000000001309