Neue Vorschläge zur Therapie der instabilen Herzinsuffizienz

Wenn sich eine chronische Herzinsuffizienz so stark verschlechtert, dass die Patientin oder der Patient im Krankenhaus behandelt werden muss, spricht man auf Englisch von „worsening heart failure“. In Deutschland ist dagegen von einer „akuten Insuffizienz“ die Rede. Die beiden Begriffe seien nicht deckungsgleich und eine gute deutsche Entsprechung gebe es bisher nicht, schreibt ein Team um Prof. Dr. Stephan von Haehling, Universitätsmedizin Göttingen. Die Autorinnen und Autoren schlagen vor, in diesem Fall von einer „instabilen Herzinsuffizienz“ zu sprechen.

Eine instabile Herzschwäche liegt demnach vor, wenn sich bei einer Person die Symptome einer vorbestehenden Insuffizienz verschlechtern. Alternativ oder zusätzlich kommt es zu einer Verschlechterung der Biomarker, weshalb die Therapie intensiviert werden muss. Der Begriff beschränkt sich weder auf den Ort der Versorgung (ambulant, Notaufnahme oder stationär) noch auf Personen, die bereits eine optimale Medikation erhalten. Er berücksichtigt vielmehr den aktuellen Stand der Behandlung und die Notwendigkeit einer Therapieanpassung. Eine neu aufgetretene Insuffizienz gilt ebenso wenig als „instabil“ wie Fälle mit externem Auslöser für die Dekompensation – vorausgesetzt, dieser lässt sich ohne dauerhafte Änderung der Medikation beseitigen.

Abnehmende Lebensqualität per Fragebogen quantifizieren

Zur Diagnostik der Verschlechterung eignen sich klinische, laborchemische und bildgebende Verfahren. Einen wichtigen Hinweis gibt die veränderte Symptomatik in der Anamnese. Sie wird am besten quantitativ und seriell mit einem Fragebogen zur Lebensqualität erhoben, z. B. mit dem auch auf Deutsch im Internet verfügbaren „Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire“.

Bei der körperlichen Untersuchung muss man vor allem auf periphere Ödeme, gestaute Jugularvenen und pulmonale Rasselgeräusche achten, bei der Einschätzung hilft unter anderem der sog. EVEREST-Score. Unabdingbar ist die Kontrolle der natriuretischen Peptide NT-proBNP und BNP. Ein Anstieg um > 20 % im Vergleich zum Vorwert spricht für ein erhöhtes Ereignisrisiko, was therapeutische Gegenmaßnahmen erfordert. Zudem ist auf eventuell neu aufgetretene Rhythmusstörungen zu achten, vor allem Vorhofflimmern und -flattern. Diese können eine instabile Insuffizienz bewirken und mit einer starken Erhöhung der natriuretischen Peptide verbunden sein.

Auch Veränderungen in der Bildgebung zeugen eventuell von einer Instabilität. Im Vordergrund steht die Ultraschalldiagnostik. Sie ermöglicht beispielsweise den Nachweis eines Pleuraergusses oder eines Aszites. Auch erhöhte Füllungsdrücke und etwaige Klappenfehler lassen sich damit im Verlauf beurteilen.

Eine Hospitalisierung ist nach der Diagnose einer instabilen Insuffizienz nicht zwingend erforderlich – wohl aber eine Optimierung der Therapie. Selbstverständlich sollten alle Betroffenen verstärkt mit Diuretika behandelt werden, wenn ihre Erkrankung klinisch (verstärkte Stauung, Dyspnoe etc.) oder anhand eines erhöhten pulmonalarteriellen Drucks diagnostiziert wurde. Die Gabe des Guanylatzyklase-Stimulators Vericiguat zusätzlich zur Standardbehandlung sollte erwogen werden, um das Risiko für kardiovaskulär bedingte Todesfälle und stationäre Aufnahmen zu senken. Eine intensivierte Medikation mit Behandlungsstart und Auftitration der in den Leitlinien empfohlenen Substanzen rät das Autorenteam während des stationären Aufenthalts und in den ersten sechs Wochen danach an.

Etwaigen Eisenmangel ausgleichen

Nach der instabilen Phase ist eine Verstärkung der Diuretika- und Vierfachtherapie* indiziert. Angestrebt wird eine Reduktion von Mortalität und kardial bedingter Rehospitalisierung. Außerdem sollte ein etwaiger Eisenmangel ausgeglichen werden. Ein Eisenmangel liegt vor, wenn das Serumferritin Werte von 100 ng/ml unterschreitet bzw. wenn bei Werten zwischen 100–299 ng/ml eine gleichzeitige Transferrinsättigung < 20 % festgestellt wird. Für Herzinsuffiziente mit HFrEF** oder leicht eingeschränkter Herzleistung wird die intravenöse Eisengabe empfohlen. Die Ergebnisse der FAIR-HFpEF***-Studie legen die intravenöse Therapie auch bei erhaltener Ventrikelfunktion nahe, dies muss aber noch in größeren Kohorten bestätigt werden.

Der frühzeitige Nachweis und die geeignete Behandlung könnten die Prognose von Menschen mit instabiler Insuffizienz deutlich verbessern, betonen Prof. von Haehling und sein Team. Allerdings setze dies voraus, dass die Betroffenen rechtzeitig identifiziert werden und eine konsequente Behandlung erhalten.

* Angiotensin-Neprilysin-Inhibitor oder ACE-Hemmer, Betablocker, Mineralkortikoid-Rezeptor-Antagonist und SGLT2-Inhibitor
** Heart Failure with reduced Ejection Fraction
*** Heart Failure with preserved Ejection Fraction

Quelle: Von Haehling S et al. Dtsch Med Wochenschr 2025; 150: 363-373; DOI: 10.1055/a-2447-7654