Optionen zur dualen Plättchenhemmung nach akutem Koronarsyndrom im Vergleich

Nach einer perkutanen Koronarintervention (PCI) aufgrund eines akuten Koronarsyndroms (ACS) läuft die duale Plättchenhemmung (DAPT) meist über zwölf Monate. Welche Wirkstoffe und welche Therapiedauer das beste Risiko-Nutzen-Verhältnis mit sich bringen, wird allerdings nach wie vor kontrovers diskutiert. Ein Team um Dr. Waqas Ullah von den Thomas Jefferson University Hospitals in Philadelphia versuchte diese Frage nun in einer Netzwerk-Metaanalyse zu klären. Ausgewertet wurden 32 randomisierte Studien mit insgesamt 103.459 ACS-Patientinnen und -Patienten, die nach PCI eine duale Plättchenhemmung erhalten hatten.
Die Gruppe verglich die Standardbehandlung (zwölf Monate ASS plus Clopidogrel) mit vier Strategien:

• zwölf Monate Therapie mit hoch potenter DAPT (ASS plus Prasugrel oder Ticagrelor)
• zwölf Monate ASS plus niedrig dosiertes Prasugrel (3,75 mg/d oder 5 mg/d statt 10 mg/d)
• ein bis drei Monate hoch potente DAPT, dann ASS plus Clopidogrel (Therapie gesamt zwölf Monate)
• verkürzte Einnahmedauer einer der beiden DAPT-Komponenten

Wechsel auf ASS/Clopidogrel hatte den besten Nutzen

Im Vergleich zur Standardtherapie ging der Wechsel von einer hoch potenten auf die niedrig potente DAPT mit einem um 31 % geringeren Risiko für schwere kardiovaskuläre Ereignisse nach einem Jahr einher. ASS plus Prasugrel über zwölf Monate führte zu einem um 16 % niedrigeren Risiko. Eine einmonatige duale Plättchenhemmung gefolgt von einer Clopidogrel-Monotherapie erhöhte die Herzgefahr dagegen um 59 %.Hinsichtlich des Blutungsrisikos erwies sich vor allem die zwölfmonatige hoch potente DAPT als ungeeignet: Unter ASS plus Prasugrel bzw. Ticagrelor stieg die Rate an schweren Blutungen um 35 % bzw. 38 %. Der frühe Wechsel von hoch auf niedrig potent war mit einem ähnlichen Blutungsrisiko wie die Standardbehandlung verbunden und hatte von allen Ansätzen somit den besten klinischen Nettonutzen.

Die Forschenden sprechen sich daher für eine initiale hoch potente DAPT mit anschließender ASS/Clopidogrel-Therapie aus. Dieses Vorgehen sollte ihrer Ansicht nach auch in die Leitlinien aufgenommen werden. Konkret hält das Autorenteam einen Wechsel von Ticagrelor auf Clopidogrel nach drei Monaten für die optimale Strategie bei ACS-Betroffenen nach PCI. 

Quelle: Ullah W et al. J Am Heart Assoc 2024; 13: e032490; doi: 10.1161/JAHA.122.032490