So vermeidet man Fehler mit Autoinjektoren

Es sind mehrere Autoinjektoren für die Verabreichung von Adrenalin im Notfall verfügbar – die alle unterschiedlich zu bedienen sind. Anhand eines Falles, bei dem sich der Arzt das Medikament versehentlich selbst injizierte, warnt die Arzneimittelkommission der Deutschen Ärzteschaft vor Medikationsfehlern.

Normaler Alltag: Ein Arzt in einem Krankenhaus untersucht ein zweijähriges Kind. Im Verlauf kommt es allerdings zu einer allergischen Reaktion. Die Situation wird hektisch: Das Kind wehrt sich und wird unruhig, die Mutter ist ebenfalls gestresst und aufgeregt.

Der Arzt will mit dem Fastjekt Junior Epinephrin injizieren, hat allerdings keine Erfahrung mit diesem Device. Er entfernt noch korrekt die blaue Sicherheitskappe, allerdings geht er irrtümlich davon aus, dass er damit den Nadelschutz entfernt hat. Tatsächlich befindet sich die Sicherheitskappe bei diesem Device aber am hinteren Ende des Gerätes und ist kein Nadelschutz. Außerdem löst man das Gerät nicht durch Daumendruck aus, sondern durch den Widerstand auf die vordere Nadelhülle, wenn der Injektor auf den Körper gedrückt wird. Eine kleine Öffnung ist bei dem Injektor auf beiden Seiten vorhanden. Der aufgedruckte Pfeil, der die Injektionsrichtung angibt, ist nur klein und wird beim Umgreifen des Devices mit der Hand verdeckt.

In der Folge hielt der Arzt den Autoinjektor verkehrt herum und injizierte sich beim Auslösen 1 mg Epinephrin in den eigenen Daumen, statt in den Oberschenkel des Kindes. Glücklicherweise erlitten weder Kind noch Arzt einen Schaden. Das Kind wurde mit Prednisolon und Clemastin i. v. behandelt.

Potenziell lebensrettende Medikation wird vergeudet

Die versehentliche Injektion von Epinephrin z. B. in einen Finger kann aber auch eine periphere Ischämie und in der Folge eine Nekrose verursachen. Im schlimmsten Fall ist auch kein weiterer Autoinjektor verfügbar, um die Anaphylaxie zu behandeln. In einem aktuellen Beitrag fordert die Arzneimittelkommission der Deutschen Ärzteschaft (AkdÄ) daher dazu auf, solche Medikationsfehler zu melden. Sie werden sowohl in Deutschland als auch auf europäischer Ebene gesammelt und ausgewertet, um daraus zu lernen.

Als eine mögliche Fehlerursache im vorgestellten Fall gilt die Funktionsweise des Injektors: Die Auslösung erfolgt nicht durch Daumendruck, wie bei anderen Autoinjektoren. In Kombination mit dem nicht eindeutigen Design und der oft hektischen Situation könne dies leicht dazu führen, dass das Gerät falsch gehalten wird.

Neben dem Fastjekt Junior sind in Deutschland für dieselbe Indikation der Anapen, Emerade und Jext verfügbar; zudem werden als Epipen und Epipen Junior Re- bzw. Parallelimportarzneimittel zum Fastjekt vertrieben. Die vielen Autoinjektoren sind alle unterschiedlich vorzubereiten und werden anders gehalten, erklärt die Expertengruppe der AkdÄ. Sie raten, dass alle, die verschiedene Notfalldevices bedienen können müssen – also ärztliches und Pflegepersonal, ggf. Anaphylaxiegefährtete und deren Betreuungspersonen – sich vorab mit dem Gebrauch vertraut machen und ihn üben. Dafür stehen Übungsvideos, Dummy-Injektoren und behördlich genehmigtes Schulungsmaterial zur Verfügung. Alles kann bei den Herstellern angefordert werden.

Quelle: Dicheva-Radev S, Rascher W. Arzneiverordnung in der Praxis 2025; 25: 43-47