Therapie und Prophylaxe orientieren sich am Klassiker

Die Diagnose „migränebedingte Schwindelattacke“ ist einfach, wenn die Vertigo wiederholt zusammen mit Kopfschmerzen auftritt und weitere typische Symptome vorliegen. Dazu zählen die Autoren Übelkeit, Licht- und Lärmempfindlichkeit, Stand- und Gangataxie und/oder andere Hirnstammausfälle bei familiärer Belastung. Schwieriger gestaltet sich z.B. die korrekte Einordnung (überwiegend) isolierter Episoden ohne Kopfschmerzen. Auch die Abgrenzung zum M. Menière fällt oft schwer, besonders wenn die Vertigo zwischen 20 Minuten und zwölf Stunden dauert und womöglich noch cochleäre Symptome (Innenohrschwerhörigkeit, Tinnitus) hinzukommen. Zwei Drittel der Patienten mit vesti­bulärer Migräne (VM) leiden an einem spontanen Drehschwindel mit Übelkeit und Gangunsicherheit, der sich in 24 % der Fälle bei Lagewechsel und Kopfbewegungen verstärkt. Die Symptome können so heftig sein, dass die Betroffenen vorsichtshalber im Bett bleiben.

Während der Attacke oft pathologischer Nystagmus

Vielfach finden sich migränetypische Trigger wie Schlafentzug und Menstruation. Auch ein starkes Ruhebedürfnis in oder nach der Attacke spricht für die Diagnose. Cochleäre Beschwerden (ein- oder beidseitig) manifestieren sich bei der VM wesentlich seltener, sind überwiegend reversibel und leichter als beim M. Menière. Letzterer wird dagegen in weniger als 10 % der Fälle von Kopfschmerzen begleitet. Bei Problemen mit der Differenzierung spricht Lärmempfindlichkeit eher für die Innenohrerkrankung und Lichtscheu eher für die Cephalgie. Im Gegensatz zu anderen Migräneformen und dem Morbus Menière lassen sich bei rund 60 % der VM-Patienten im Intervall (geringfügige) Störungen der zentralen Okulomotorik nachweisen. Diese manifestieren sich mit einem Blickrichtungs-, Spontan- oder zentralen Lagenystagmus bzw. einer sakkadierten Blickfolge. Auch während der Anfälle zeigen mehr als zwei Drittel der VM-Patienten einen pathologischen Nystagmus. Zudem klagen viele über Ohrdruck (oft bilateral), Tinnitus und eine leichte Minderung des Hörvermögens. Die gleichzeitig auftretende Bewegungsempfindlichkeit wird als Folge einer neuronalen sensorischen Übererregbarkeit gedeutet. Die vestibuläre Migräne kann Schwindelepisoden jeglicher Dauer auslösen. Deshalb wird sie neben dem M. Menière auch leicht mit transitorisch ischämischen Attacken sowie Vestibularisparoxysmie und episodischer Ataxie Typ 2 verwechselt. Mitunter gelingt die korrekte Einordnung nur mit einer probatorischen Therapie. Zur sicheren Differenzierung von vestibulärer Migräne und peripher verursachtem Schwindel (in erster Linie M. Menière) empfehlen die Leitlinienautoren, alle Patienten mit episodischen vestibulären Symptomen ausführlich nach sämtlichen Ohrsymptomen zu fragen. Auch potenzielle Hinweise auf eine Migräne sind sorgfältig zu eruieren – zumindest sollte der Patient einen validierten Fragebogen ausfüllen. Bewährt haben sich Migraine Disability Assessment (MIDAS), Dizziness Handicap Inventory (DHI) und Activity-Specific Balance Confidence Scale (ABC-Scale), die alle in einer deutschen Version vorliegen. Außerdem raten die Verfasser, die Diagnose mit entsprechenden Hör- und Gleichgewichtstests abzusichern. Zur Behandlung der vestibulären Migräne gibt es bisher nur wenige kontrollierte Studien. In Akuttherapie und Prophylaxe scheinen sich die gleichen Strategien zu bewähren wie bei der entsprechenden Cephalgie ohne Aura.

Betablocker in der Prophylaxe am effektivsten

Bei längeren Attacken wird die möglichst frühzeitige Anwendung eines nicht-steroidalen Antirheumatikums empfohlen (z.B. Ibuprofen oder Diclofenac als Suppositorium) oder Acetylsalicylsäure als Brausetablette. Dabei kann die Kombination mit einem Antiemetikum (z.B. Dimenhydrinat, Metoclopramid, Domperidon) hilfreich sein. In der Prophylaxe zeigen sich Betablocker wie Metoprolol und Propranolol als besonders wirksam. Mit nachlassender Effektivität folgen Antiepileptika (Topiramat, Valproinsäure), Antidepressiva (Amitriptylin), Kalziumantagonisten (Flunarizin), Magnesium und Riboflavin. Neben der medikamentösen Therapie hat sich ein vestibuläres Gleichgewichtstraining bewährt.

Quelle: S2k-Leitlinie „Vestibuläre Funktionsstörungen“, AWMF-Register-Nr. 017/078, www.awmf.org