Therapieoptionen gegen Arthritis und Tophi

Sobald eine chronische Hyperurikämie etwa 6,5 mg/dl (bzw. 390 µmol/l) überschreitet, können sich Harnsäurekristalle ablagern. Dennoch bleiben viele Betroffene beschwerdefrei. Selbst bei stark erhöhten Spiegeln muss sich keine klinisch manifeste Gicht entwickeln, betont ein Autorentrio um Dr. Vanessa Bartsch von der Abteilung für Rheumatologie am Klinikum Nürnberg.

Die Erkrankung macht sich in 90 % der Fälle primär als Monarthritis bemerkbar, in etwa 60 % der Fälle als Podagra. Häufig sind auch Hand-, Finger- oder andere kleine Fußgelenke befallen, ebenso Sprunggelenke und Mittelfuß. Die Erkrankten beschreiben typischerweise einen heftigen Schmerz, der sie mitten in der Nacht aus dem Schlaf gerissen habe. Die betroffenen Gelenke sind stark berührungsempfindlich, außerdem bestehen oft Fieber sowie eine Erhöhung von CRP und BSG. Die Symptome klingen anfänglich auch ohne Therapie innerhalb weniger Tage bis Wochen ab. In schweren Fällen bilden sich abszessähnliche Tophi im Gewebe. Als Langzeitfolge drohen irreversible Gelenkschäden.

Die Gichtdiagnose lässt sich bei eindeutiger Vorgeschichte und klassischen Symptomen bereits klinisch stellen. Der erhöhte Serumharnsäurespiegel ist zwar ein wichtiges Indiz, ein normaler Wert schließt jedoch einen Anfall nicht aus. Gesichert wird die Erkrankung durch den Nachweis von Harnsäurekristallen im Gelenkpunktat. Zunehmende Bedeutung gewinnt die Sonografie, besonders aussagekräftig ist das Doppelkonturzeichen. Sicherheitshalber sollten neben den symptomatischen Artikulationen auch Knie- und MTP-1-Gelenke beidseits geschallt werden. In unklaren Fällen ermöglicht die Dual-Energy-CT (DECT) eine Differenzierung.

Nach Hinweisen auf eine septische Arthritis suchen

Die wichtigste Differenzialdiagnose der Monarthritis ist die septische Gelenkentzündung. Anhand der Klinik lassen sich beide nicht sicher unterscheiden. Deshalb rät das Verfasserteam, gezielt nach Hinweisen zu fragen wie einer vorbekannten Arthritis urica, Immunsuppression, kürzlich durchgeführten Eingriffen am betroffenen Gelenk und systemischen Infektionen in der Vorgeschichte.

Zur Therapie des akuten Gichtanfalls eignen sich NSAR, Glukokortikoide und Colchicin. Die Wahl des Wirkstoffs richtet sich maßgeblich nach Komorbidität und aktueller Medikation. Personen mit Arthritis urica und häufigen Attacken (≥ 3/Jahr) können mit dem IL-1-Antagonisten Canakinumab behandelt werden, wenn sie auf Colchicin, NSAR und Steroide unzureichend ansprechen oder Kontraindikationen aufweisen (Infektionsausschluss).

Die asymptomatische Hyperurikämie ist noch keine Therapieindikation, betont das Autorenteam. Bereits nach dem ersten klinisch relevanten und stark beeinträchtigenden Gichtanfall sollte jedoch behandelt werden. Auch bei mehr als einer Attacke jährlich oder bei Tophi ist ein Eingreifen angezeigt. Ziel ist ein Wert unter 6 mg/dl (< 360 µmol/l). Bei den entzündlichen Knoten kann eine Reduktion unter 5 mg/dl (< 300 µmol/l) die Auflösung beschleunigen. 

Xanthinoxidasehemmer schrittweise steigern

Für die primäre Harnsäuresenkung stehen mit Allopurinol und Febuxostat zwei Xanthinoxidasehemmer zur Verfügung. Die initiale Allopurinol-Dosis von 100 mg/d kann schrittweise (z. B. alle vier Wochen) bis auf maximal 800 mg/d erhöht werden, bis der Zielwert erreicht ist. Niereninsuffizienz erfordert eine Anpassung der Dosis. Die Febuxostat-Behandlung beginnt man mit 80 mg/d, gesteigert werden darf bis 120 mg/d. Der Wirkstoff eignet sich auch für Patientinnen und Patienten, die sich mit Allopurinol nicht erfolgreich behandeln lassen.

Bei einer bedeutsamen kardiovaskulären Vorerkrankung (z. B. Herzinfarkt, Schlaganfall, instabile A. pectoris) sollte man laut Rote-Hand-Brief Febuxostat vermeiden. In den aktuellen Leitlinien wird in diesem Fall Allopurinol empfohlen, mit Febuxostat als Alternative.

Wenn beide Xanthinoxidasehemmer wegen Kontraindikationen nicht in Betracht kommen oder das Harnsäureziel mit einer Monotherapie verfehlt wird, können Urikosurika wie Benzbromaron und Probenecid für Abhilfe sorgen, sofern keine Niereninsuffizienz oder Steinanamnese die Anwendung ausschließt.
Nach Therapiebeginn kann die Serumharnsäure vorübergehend ansteigen (z. B. durch Auflösung von Tophi). Für die ersten sechs Monate empfiehlt das Autorenteam niedrig dosiertes Colchicin (z. B. 0,5 mg/d). Bei Gegenanzeigen kommen alternativ NSAR (z. B. 600 mg/d Ibuprofen) oder Prednisolon (z. B. 5 mg/d) in Betracht. Dabei ist zu beachten, dass Colchicin eine geringe therapeutische Breite aufweist und mit CYP3A4-Hemmern interagiert.

Quelle: Bartsch V et al. Z Gastroenterol Geriat 2025; 58:137-146; DOI: 10.1007/s00391-025-02416-6