Thiaziddiuretika: Wirksam, aber risikobehaftet

Ob zur antihypertensiven Therapie, Ödemmobilisierung oder Behandlung einer Hyperkalzurie, die Anwendungsbereiche der Thiazide sind vielfältig. Doch bei der Gabe ist Obacht geboten, denn die harntreibenden Medikamente gehen mit einigen Risiken einher – von Elektrolytstörungen bis hin zu Hauttumoren.

Thiaziddiuretika haben bereits seit über 60 Jahren in der Medizin ihren Platz – mit Chlorothiazid als einer der ersten Wirkstoffe. Genutzt werden die harntreibenden Substanzen vor allem zur Behandlung der arteriellen Hypertonie und der chronischen Herzinsuffizienz. Doch sollte man bei der antihypertensiven Therapie eher auf Thiazide oder auf thiazidartige Diuretika setzen? Beide unterscheiden sich in ihrer chemischen Struktur und somit auch in ihren pharmakologischen Eigenschaften, erklärte Prof. Dr. Martin Kimmel vom Alb-Fils Klinikum, Göppingen.

Sie besitzen jeweils eine Sulfamoyl- sowie eine Halogengruppe und einen Benzothiazidinring. Letzterer liegt bei den thiazidähnlichen Diuretika in abgewandelter Form vor, was sich klinisch bemerkbar macht. So ist die Halbwertszeit von Thiaziden wie Hydrochlorothiazid (2–15 h, im Durchschnitt 6 h) kürzer als von den verwandten Vertretern, darunter Chlortalidon (40–60 h) und Indapamid (14 h).

In der Vergangenheit hegte man die Vermutung, dass Chlortalidon einen besseren antihypertensiven Effekt habe als Hydrochlorothiazid, merkte Prof. Kimmel an, doch eine Studie aus den USA scheint dem zu widersprechen. In dieser zeigte sich unter Hydrochlorothiazid und Chlortalidon kein signifikanter Unterschied hinsichtlich Blutdrucksenkung und kardiovaskulärer Ereignisse wie Myokardinfarkt, Schlaganfall oder Herzinsuffizienz. Die Forschenden achteten insbesondere auf adäquate Äquivalenzdosen, begründete der Referent diese Ergebnisse. Chlortalidon – mit einer längeren Halbwertszeit – ging allerdings häufiger mit einer Hypokaliämie einher (Inzidenz 6,0 % vs. 4,4 %).

Ein wichtiger Aspekt bei der antihypertensiven Therapie ist das Vorliegen einer chronischen Nierenerkrankung. Bei eingeschränkter Nierenfunktion ist eine höhere Dosis nötig. Thiazide müssen tubulär filtriert werden, um dann den Transporter zu blockieren. Je schlechter die Nierenfunktion ist, desto mehr braucht man von der Substanz, erklärte Prof. Dr. Mark Alscher vom Robert Bosch Krankenhaus, Stuttgart. Allerdings gibt es auch eine Höchstdosis, ab der sich der diuretische Effekt nicht mehr maximieren lässt. Doch auch wenn man die Wirkstoffmenge bei Patientinnen und Patienten mit fortgeschrittener Nierenerkrankung steigert, ist es unwahrscheinlich, dass sie genauso gut auf das Diuretikum ansprechen wie gesunde Menschen.

Im Falle einer schweren Nierenfunktionsstörung mit einer GFR < 30 ml ist eine Behandlung mit Thiaziden laut vielen Leitlinien kontraindiziert, erläuterte Prof. Kimmel. Eine Arbeit aus den USA zeigte jedoch einen deutlichen blutdrucksenkenden Effekt unter Chlortalidon gegenüber Placebo bei Menschen mit einer Niereninsuffizienz im Stadium 4. Einschränkend merkte der Referent an, dass in der Untersuchung der Wirkstoff teils sehr hoch dosiert war (auftitrierte Maximaldosis von 50 mg/d).

Ein wichtiges pharmakologisches Konzept bei der dekompensierten Herzinsuffizienz ist die sequenzielle Nephronblockade. Dabei werden zwei verschiedene Diuretika mit unterschiedlichen Wirkorten kombiniert, häufig ein Thiazid mit einem Schleifendiuretikum. Eine Studie aus Spanien konnte beispielsweise zeigen, dass bei Patientinnen und Patienten mit einer Herzinsuffizienz, bei denen die Therapie mit einem Schleifendiuretikum durch ein Thiazid ergänzt wurde, sich das Gewicht stärker reduzieren ließ als unter der Monobehandlung. Unter der dualen Therapie kam es allerdings häufiger zu einer eingeschränkten Nierenfunktion. Hypokaliämien traten bei beiden Patientenkollektiven ähnlich häufig auf.

Außer Hypokaliämien drohen unter Thiaziden auch Hyponatriämien. Dafür haben insbesondere ältere Frauen ein erhöhtes Risiko, betonte Prof. Kimmel. Neben den Elektrolytstörung gibt es aber noch weitere Risiken. So steigt unter Thiaziden die Gefahr für Hauttumoren. Viele Studien konnten einen Zusammenhang zwischen Hydrochlorothiazid und Melanomen sowie Basalzell- und Plattenepitelkarzinomen zeigen. Dabei handelt sich um einen kumulativen Effekt über die Zeit und Dosis.