Warum sich ein Pneumothorax nur mit Mühe abdichten ließ

Ein betagter Patient, den eine progrediente Dyspnoe quälte, hatte nie geraucht, gab aber eine Asbestexposition im Rahmen seiner Arbeit auf einer Werft vor 40 Jahren an. Außerdem war ein kontrolliertes Asthma bekannt. Linksseitig ließ sich ein abgeschwächtes Atemgeräusch auskultieren, berichten Leher Gumber, Northumbria Health Care NHS Foundation Trust in Newcastle upon Tyne, und Mitarbeitende. In Ruhe war der Mann beschwerdefrei, die Sauerstoffsättigung lag mit 96 % im Normbereich. Auf dem Röntgenbild zeigte sich ein linksseitiger Pneumothorax mit sehr kleinem Pleuraerguss.

Da die Atemnot zunahm, entschloss man sich zur Drainage mit einem 12-French-Seldinger-Katheter, den das pneumologische Team im fünften Interkostalraum plazierte. Leider blieb dann der Mann mit dem Schlauch an einem Stuhl hängen, was eine neue Drainage erforderlich machte. Die Lunge entfaltete sich daraufhin zwar ganz gut, aber nicht komplett. Die CT zeigte, dass die Pleurablätter noch nicht wieder aneinander lagen. Zudem deutete ständiges Blubbern in der Drainageflasche auf ein Luftleck hin. Die Drainage mit einem Sog zu versehen, hielten die Ärztinnen und Ärzte für keine gute Idee, weil dadurch ein drainageabhängiges Luftleck entstehen könnte. Also schickte man den Patienten zunächst wieder nach Hause, wobei der Katheter an einen Ambubeutel angeschlossen wurde. Die Ärztinnen und Ärzte hofften, dass der Pneumothorax spontan heilen würde.

Vier Wochen später hatte sich jedoch nichts an der Situation geändert. Es folgte eine Thorakoskopie, wobei man Bullae im Sinne eines Lungenemphysems entdeckte und entfernte sowie eine Talkumpleurodese vornahm. Damit erreichte man eine volle Lungenentfaltung. Die Drainage konnte schließlich entfernt werden. Für eine Überraschung sorgte dann aber der pathologische Befund des entfernten Pleuragewebes. Die Veränderungen waren typisch für ein epitheloides malignes Pleuramesotheliom. Man begann daraufhin mit einer Chemotherapie bestehend aus Carboplatin und Pemetrexed.

Kurz vor dem fünften Zyklus kam die Luftnot zurück. In der CT zeigte sich links basal ein großer Hydropneumothorax. Jetzt erneut eine Drainage zu legen, hielten die Pneumologen für wenig Erfolg versprechend. Denn die Ursache des Luftlecks könnte in der Lungenerkrankung (Emphysembläschen oder Mesotheliom) liegen. Da der Patient in gutem Allgemeinzustand war, entschloss man sich zur Operation. Hierbei konnte die linke Lunge vollständig entfaltet und weiteres Talkum in den Pleuraspalt appliziert werden. Im Unterwassertest war kein Luftleck mehr nachweisbar.

Da es zum Pneumothoraxrezidiv trotz der Bullektomie gekommen war, halten die Kolleginnen und Kollegen das Mesotheliom für die wahrscheinlichste Ursache. Dass sich dieser Tumor so äußert, kommt selten vor, betonen sie. Ob man bei einem Pneumothorax operieren soll, sei umstritten. Der Eingriff ist indiziert bei prolongiertem Luftleck. Der genaue Zeitpunkt sollte individuell festgelegt werden. Meist wird dabei eine Bullektomie, eine Art Keilresektion und eine chirurgische Pleurodese mit Talkum vorgenommen. Weitere Therapieoptionen beim Pneumothorax sind Eigenblutinjektionen in den Pleuraraum. Wegen des Risikos eines Empyems verzichtete das Ärzteteam jedoch auf diese Therapie.

Quelle: Gumber L et al. Breathe 2025; 21: 240226; doi: 10.1183/20734735.0226-2024