Zahlreiche Neuerungen in die aktualisierten klinischen Praxisempfehlungen eingefügt
Aktualisierte Leitlinien empfehlen Quadruplets zuerst sowie CAR-T-Zellen und bispezifische Antikörper später.
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Eine Änderung, die sich durch das Update der EHA-EMN-Leitlinien für Diagnose, Therapie und Follow-up des Multiplen Myeloms ergab, betrifft urinbasierte Untersuchungen. Prof. Dr. Dr. Evangelos Terpos, Universität von Athen, erläuterte, dass urinbasierte Tests nicht obligatorisch sind, um das Ansprechen zu evaluieren und auch nicht während der Nachbeobachtung. Sie sollten aber zum Zeitpunkt der Diagnose und bei jedem Rezidiv erfolgen, um andere Pathologien wie Leichtketten-Amyloidosen auszuschließen.
Bei der Knochenmarkaspiration bräuchte es eine Next-Generation-Flow-Zytometrie oder ein Next-Generation-Sequencing (NGS), um die klonale Plasmazelle zu detektieren. „Das ist zum Zeitpunkt der Diagnose obligatorisch“, so Prof. Terpos.
Ebenfalls verpflichtend: Die MRD-Negativität, die nun in mehreren klinischen Studien als Endpunkt dient, bei Patient:innen mit kompletter Remission (CR) oder stringenter CR zu bestätigen. Im Falle einer MRD-Negativität müsse man die Erkrankten alle zwölf Monate erneut testen.
Nach der Diagnose und um eine MRD in der Bildgebung zu bestätigen, eigne sich neben der PET-CT jetzt auch eine diffusionsgewichtete MRT. Im Hinblick auf die Zytogenetik gelte es, del(17p), t(4;14), t(14;16), t(14;20), 1q gain, del(1p32) und t(11;14) zu bestimmen und mittels NGS auf TP53-Mutationen zu testen.
Vierfach-Regimen dominieren in der Erstlinie
Personen mit Smouldering Myeloma (SMM) und niedrigem oder intermediärem Risiko sollten laut dem Hämatologen alle sechs Monate bzw. alle drei bis sechs Monate untersucht werden. Das dient dazu, das Risiko einer Progression zu einem Multiplen Myelom zu evaluieren. Eine Daratumumab-Monotherapie über drei Jahre könne bei Patient:innen mit Hochrisiko-SMM in Betracht gezogen werden, auch wenn die Zulassung noch aussteht.
Die Erstlinientherapie erfuhr ebenfalls ein Update. Für transplantationsgeeignete Erkrankte sind die Quadruplets Daratumumab, Bortezomib, Lenalidomid und Dexamethason (Dara-VRd) sowie Isatuximab-VRd (Isa-VRd) in der Induktion die bevorzugte Wahl. Die zweite wichtige Änderung betrifft die Erhaltung: Diese kann neben Lenalidomid jetzt auch mit Dara-R erfolgen.
Kommen die Betroffenen nicht für eine Transplantation infrage, sind auch hier Isa-VRd, Dara-VRd und zusätzlich Dara-Rd die ersten Optionen. Basis für die Empfehlung von Isa-VRd und Dara-VRd waren die Daten der IMROZ- und CEPHEUS-Studien.
Zulassung Linvoseltamab
Die EMA hat den BCMA-gerichteten bispezifischen Antikörper Linvoseltamab zugelassen für Patient:innen mit rezidiviertem/refraktärem Multiplem Myelom, die zuvor mindestens drei Wirkstoffklassen erhalten haben, darunter einen Proteasominhibitor, eine immunmodulatorische Substanz und einen CD38-Antikörper. Die Zulassung basiert auf den Daten der LINKER-MM1-Studie.
Zweitlinie je nach Art der Vorbehandlung wählen
Für die Therapie in der zweiten Linie spielt es u. a. eine Rolle, ob die Erkrankten zuvor mit CD38-Antikörpern behandelt wurden und ob sie gegen die Substanzen refraktär sind. Wichtig für die Entscheidung ist zudem die Sensitivität oder Refraktarität gegenüber Lenalidomid und Bortezomib.
Wie Prof. Terpos erläuterte, kommen für nicht mit CD38-Antikörpern Behandelte, die refraktär gegenüber Lenalidomid sind, aber auf Bortezomib ansprechen, folgende Optionen bevorzugt infrage: Ciltacabtagen-autoleucel (Cilta-cel), Dara-Carfilzomib(K)-Dexamethason (Dara-Kd), Isa-Kd und Belantamab-Mafodotin-Pomalidomid-Dexamethason (Bela-Pd). Diejenigen, die sowohl gegen CD38-Antikörper als auch gegen Lenalidomid und Bortezomib refraktär sind, erhalten bevorzugt Cilta-cel oder Bela-Pd.
Ab der dritten Linie: CAR-T-Zellen und Bispecifics im Fokus
Ab dem zweiten Rezidiv ergaben sich Neuerungen durch die Aufnahme der beiden CAR-T-Zell-Produkte Idecabtagen-vicleucel und Cilta-cel für Personen ab der dritten oder vierten Linie. Zudem können Ärzt:innen vier bispezifische Antikörper einsetzen – Teclistamab, Elranatamab, Linvoseltamab (s. Kasten) und Talquetamab. Dies gilt bei Patient:innen, die zuvor mit einem Proteasominhibitor, einer immunmodulatorischen Substanz und einem CD38-Antikörper behandelt wurden oder dagegen refraktär sind.
Eine erneute Therapie mit einem CD38-Antikörper nach einer Krankheitsprogression unter einer solchen Substanz wird nicht empfohlen. Gibt es keine Alternative, sollte dies erst nach einem CD38-Antikörper-freien Intervall von mindestens einem Jahr geschehen.
Quelle:
Terpos E. EHA 2025; Vortrag: „Overview of guidelines“
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Aktualisierte Leitlinien empfehlen Quadruplets zuerst sowie CAR-T-Zellen und bispezifische Antikörper später.
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