Volle Erstattung statt Kostendifferenz

Abrechnung und ärztliche Vergütung , Kassenabrechnung Autor: Dr. Gerd W. Zimmermann

Gefährlich: Krankenkassen haben Definitionsspielraum. © iushakovsky – stock.adobe.com

Seit 2017 gilt, dass bei einer Wirtschaftlichkeitsprüfung bei erstmaliger Auffälligkeit zunächst eine individuelle Beratung erfolgen muss - Beratung vor Regress nannte man das Prinzip und es klang vielversprechend. Doch aller Hoffnung auf Erleichterung zum Trotze bombardieren seither die Krankenkassen Ärztinnen und Ärzte mit Einzelregressforderungen. Jetzt haben die Kassen auch noch vor dem Bundesschiedsamt einen Erfolg zum Thema Kostendifferenz erzielt.

Mit dem GKV-Versorgungsstärkungsgesetz wurde zum 1. Januar 2017 festgelegt, dass bei einer Wirtschaftlichkeitsprüfung verordneter vertragsärztlicher Leistungen eine individuelle Beratung erfolgen muss, bevor weitere Maßnahmen festgesetzt werden können. Mit der gesetzlichen Regelung wurde die bis dahin als Regelprüfmethode vorgesehene Richtgrößenprüfung (die Auffälligkeitsprüfung) abgelöst und die Wirtschaftlichkeits- und Abrechnungsprüfung insgesamt neu strukturiert. Die Prüfung erfolgt seither anhand von zwischen den Landesverbänden der Krankenkassen und Ersatzkassen sowie den KVen getroffenen Prüfvereinbarungen.

Bei der Ausgestaltung der Prüfungen einschließlich des Prüfgegenstandes sind…

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