Kaum ist das hausärztliche Honorar von „Budgetfesseln“ befreit, warnt die KV Rheinland-Pfalz vor der Plausibilitätsprüfung nach Zeitvorgaben. Worauf sollte man bei der Leistungsabrechnung sicherheitshalber achten?

Anlässlich der Hausarzthonorarreform erinnert die KV RLP auf ihrer Webseite daran: „Entbudgetierung bedeutet volle Vergütung – nicht aber unbegrenzte Abrechnung. Die zeitlichen und inhaltlichen Plausibilitätsprüfungen bleiben bestehen.“ Denn auch entbudgetierte Leistungen unterliegen den Prüfzeiten gemäß Anhang 3 des EBM. „Überschreitungen der Aufgreifkriterien hinsichtlich der täglichen oder quartalsbezogenen Arbeitszeiten können nach wie vor Auffälligkeiten im Zeitprofil verursachen.“ Ein erhöhtes Zeitprofil oder auffällige Abrechnungssteigerungen könnten zu Plausi-Prüfungen führen. „Die Entbudgetierung rechtfertigt keine zeitlich oder medizinisch nicht nachvollziehbare und somit implausible Leistungsausweitung.“ Die KV rät: „Dokumentieren Sie erbrachte Leistungen nachvollziehbar und zeitgerecht, insbesondere bei erhöhtem Patientenaufkommen.“ Übrigens gelten auch die Begrenzungsregelungen des EBM, etwa das Gesprächsbudget, weiterhin.

Mit dem Gesundheitsversorgungsstärkungsgesetz wurde der § 87a Absatz 3c ins SGB V eingefügt. Er besagt: Leistungen der allgemeinen hausärztlichen Versorgung einschließlich der hierbei erbrachten Hausbesuche sind – soweit sie nach sachlich-rechnerischer Prüfung durch die KV anerkannt wurden – seit Oktober 2025 von den Krankenkassen mit den Preisen der regionalen Euro-Gebührenordnung vollständig zu vergüten. Entscheidend ist die kursive Passage. Plausibilitäts- und Zeitprofilprüfungen nach § 106d SGB V in Verbindung mit den Prüfzeiten des EBM-Anhangs 3 werden ausschließlich von den KVen durchgeführt. Eventuell verhängte Regresse kommen der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung (MGV) zugute. Dieses Geld fließt allerdings in die Gesamt-MGV und stützt damit auch die budgetierte fachärztliche Vergütung.

Eine andere Regressgefahr verschwindet hingegen mit der gesetzlichen Neuregelung. Darauf verweist die KV trotz des angstlösenden Effekts eher zaghaft: „Die Entbudgetierung betrifft ausschließlich die Vergütungssystematik des Honorarverteilungsmaßstabs.“ Das bedeutet: Zumindest die Wirtschaftlichkeitsprüfung des Honorars im (hausärztlichen) Fachgruppenvergleich gibt es mit der Budgetbefreiung nicht mehr. 

Damit haben die Krankenkassen nicht mehr die Möglichkeit, hausärztliches Honorar, das sie nun ohne Wenn und Aber zahlen müssen, über die gemeinsamen Prüfgremien von KV und Kassen wieder zurückzuholen. Das wäre auch aberwitzig, denn mit den Kriterien-Regelungen zur neuen GOP 03040 (Vorhaltepauschale) werden Hausärztinnen und -ärzte regelrecht aufgefordert, in eine Mengenausweitung zu gehen.

Wie lassen sich Kürzungen der KV vermeiden?

Aufgreifkriterium für eine Plausibilitäts- und Zeitprofilprüfung sind mehr als 780 Stunden im Quartal und/oder an mindestens drei Tagen über zwölf Stunden im Tagesprofil mit zeitlich bewerteten Leistungen. Man sollte es aber nicht auf eine Prüfung ankommen lassen, sondern sie lieber im Vorhinein verhindern. Dazu gibt es eine Reihe wirksamer und legitimer Maßnahmen.

Praxisverwaltungssysteme bieten Module zur Zeiterfassung und Plausibilitätskontrolle an. Diese sollte man konsequent nutzen und mindestens einmal im Quartal eine systematische Selbstüberprüfung durchführen. Kontrollieren Sie sowohl die Gesamtzeiten als auch die Verteilung der Leistungen sowie mögliche Häufungen. Dabei sollten Sie auf Folgendes achten:

• Parallelleistungen: Werden mehrere Leistungen zugleich erbracht, z. B. physikalische Behandlung und Akupunktur, wird für alle die volle Prüfzeit angerechnet.
• Delegierte Leistungen: Auch bestimmte delegierte Leistungen wie etwa die Wundbehandlung werden mit ihrer vollen Prüfzeit ins Zeitprofil eingerechnet.
• Nicht erfasste Zeiten: Um das Zeitprofil nicht zu verfälschen, ist in BAG und MVZ eine eindeutige Zuordnung der LANR wichtig. Auch Vertretungen und Teilzeitkräfte sind separat zu erfassen.
• Hausbesuche: Wegzeiten sind zur Behandlungszeit zu addieren. Bei kurzen Entfernungen kann es so zu Verfälschungen kommen.
• Tagesprofilleistungen: Besondere Vorsicht ist geboten bei
• GOP 03230: Keine Ärztin/kein Arzt arbeitet mit Stoppuhr. 9 Minuten Gesprächszeit werden aber mit 10 Minuten angerechnet.
• GOP 35100/35110: Auch 13 Minuten werden mit 15 Minuten angerechnet.
• Vorsorge: Beratung und Untersuchung gehen im Zeitprofil – anders als im Praxisablauf – nicht ineinander über, sondern werden einzeln angesetzt. Kombinationsuntersuchungen sollte man deshalb ggf. vermeiden.

Cave: Korrekturen des Zeitprofils sind nicht erlaubt, wenn dadurch das Überschreiten der Zeitobergrenzen verhindert werden soll. Erfolgen Korrekturen, weil man bei der Selbstprüfung festgestellt hat, dass „gefühlte“ und tatsächliche Zeit nicht kongruent sind, ist das legitim.

Bei der internen Überprüfung muss man aber nicht übertreiben. Viele in der Hausarztpraxis übliche Leistungen haben nämlich gar keine Zeitvorgaben und werden deshalb auch nicht berücksichtigt. Die wichtigsten Leistungen, die teilweise sogar entbudgetiert oder extrabudgetär vergütet werden, nennt die Tabelle.

Quelle: Medical-Tribune-Bericht