Auf Vergessen folgte Regressantrag

Verordnungen Autor: Isabel Kuhlen

Fehlende Indikation bei der Abrechnung soll Hausarzt 103 Euro kosten. © Fotolia/Aaron Amat

Dr. Heinrich Buschkamp, Facharzt für Allgemeinmedizin, Bochum: Ich habe 2014 einem Patienten einen Protonenpumpenhemmer verordnet. Dessen Krankenkasse hat nun einen Regressantrag über 103 Euro gestellt. Die Begründung: In der ihr vorliegenden Leistungs­übersicht sei keine der zugelassenen Indikationen ersichtlich. Sie gehe daher von einer Verordnung außerhalb der Zulassung aus. Es kann schon mal passieren, dass in einer großen Praxis die Angabe einer Diagnose vergessen wird. Lässt sich das im Regressverfahren heilen?

Isabel Kuhlen, Rechtsanwältin und Apothekerin, Vellmar:

Grundsätzlich ist ein verschreibungspflichtiges Arzneimittel nur im Rahmen einer zugelassenen Indikation zulasten der gesetzlichen Krankenversicherung verordnungsfähig. Die Rechtsprechung hat zwar darüber hinaus auch beim Vorliegen der sog. „Off-Label-Use-Kriterien“ eine Verordnung positiv bestätigt, so dass ggf. auch bei einer Verordnung außerhalb der zugelassenen Indikation ein Regress abgewehrt werden könnte. Im konkreten Fall kommt es aber auf das Vorliegen dieser Off-Label-Use-Kriterien offenbar überhaupt nicht an.

Soweit bei dem betroffenen Patienten tatsächlich eine Indikation vorliegt, für die das verwendete Arzneimittel zugelassen ist, und dies nachträglich auch nachweisbar ist, war die Verordnung des Arzneimittels zulässig und ein Regress darf nicht festgesetzt werden. Auf die Frage, ob eine Diagnose im Rahmen der Honorarabrechnung korrekt gemeldet wurde, kommt es bei der Bewertung, ob die Verordnung eines Arzneimittels zulasten der GKV zulässig war, nicht an. Entscheidend ist, ob die Voraussetzungen einer solchen Verordnung objektiv vorlagen.

Prüfen, ob eine Diagnose anderweitig nachweisbar ist

Wichtig ist daher zu überprüfen, ob die Diagnose anderweitig nachweisbar ist. Soweit Ergebnisse notwendiger Untersuchungen dokumentiert wurden, kann auf diese verwiesen werden. Sie könnten ggf. auch die erforderliche Diagnose bereits in früheren Quartalen einmal zur Abrechnung gemeldet haben. Soweit dies der Fall ist, sollte auf die Abrechnung bzw. die bei der Diagnosestellung erstellten Dokumente verwiesen und gleichzeitig dargelegt werden, dass die Diagnose noch fortbesteht. Ferner besteht die Möglichkeit, die Diagnose durch Arztbriefe, in denen diese erörtert wurde oder durch vergleichbare Dokumente nachzuweisen. Ggf. ist es auch möglich, den Nachweis über die Patientendokumentation oder Zeugenbestätigungen des Personals nachzuweisen.

Fazit: Es kann nur dann ein Regress gegen Sie verhängt werden, wenn tatsächlich keine Diagnose gestellt wurde, für die das Arzneimittel zugelassen wurde, oder wenn diese Diagnose zwar gestellt wurde, sie tatsächlich aber nicht mehr nachweisbar ist.


Isabel Kuhlen, Rechtsanwältin und Apothekerin aus Vellmar, hat einen ihrer Schwerpunkte auf Arzneimittelrecht ausgerichtet. © Privat