Der G-BA hat die Heilmittel-Richtlinie geändert: Bei einem langfristigen Heilmittelbedarf und bei Diagnosen, die einen „besonderen Versorgungsbedarf“ nach den Rahmenvorgaben von GKV-Spitzenverband und KBV zur Wirtschaftlichkeitsprüfung (§ 106b Abs. 2 SGB V) begründen, ist nur alle zwölf Wochen eine erneute Verordnung und eine ärztliche Kontrolle erforderlich. In beiden Fällen kann die im Heilmittelkatalog je Verordnung angegebene Höchstmenge – i.d.R. sechs bis zehn Behandlungseinheiten – ausdrücklich überschritten werden. Die „orientierende Behandlungsmenge“ ist nicht zu berücksichtigen. 

Klarstellung für Verordner und Kassen

Der G-BA begründet diese Klarstellung damit, dass bei Verordnern wie Krankenkassen Unsicherheiten bestanden, wann bei Diagnosen, die einen besonderen Versorgungsbedarf nach § 106b Abs. 2 Satz 4 SGB V begründen, eine zwölfwöchige Verordnungsoption besteht. Das heißt konkret:

• Eine Verordnung von Heilmitteln für eine Behandlungsdauer von bis zu zwölf Wochen kann für alle ICD-10-Codes der KBV/GKV-SpiBu-Diagnoseliste, die in Verbindung mit der entsprechenden Diagnosegruppe einen besonderen Verordnungsbedarf nach § 106b Abs. 2 Satz 4 SGB V begründen, ausgestellt werden. Hinweise zu Akutereignissen oder weitere medizinische Spezifikationen sind für die Zwölf-Wochen-Verordnung nicht bindend.
• Einzige Ausnahme stellen hier ICD-10-Codes dar, bei denen ein Mindest- oder Höchstalter vereinbart ist. In diesen Fällen ist eine Verordnung für zwölf Wochen nur möglich, wenn sich der Patient in der angegebenen Altersspanne befindet. Folglich ist laut G-BA allein das Alterskriterium zu beachten.

Die Änderungen treten mit Veröffentlichung im Bundesanzeiger in Kraft.

Quelle: Fachnews des G-BA