Bei Polymyalgie frühzeitig den Zusatz von Methotrexat in Betracht ziehen

Anfangsdosis sollte 15–25 mg Prednisonäquivalent betragen

Bezüglich der Applikation raten die Autoren der Leitlinie zu einer morgendlichen Einzeldosis, da die zweimal tägliche Einnahme zu vermehrten Nebenwirkungen (z.B. Schlafstörungen) führen könnte. In speziellen Fällen darf die Dosis aber sehr wohl geteilt werden, etwa wenn bei der Reduktion unter 5 mg/Tag Prednisonäquivalent nächtliche Schmerzen auftreten. Falls eine orale Therapie nicht möglich ist, können die Steroide auch intramuskulär verabreicht werden (120 mg Methylprednisolon alle drei Wochen). Die Initialdosis sollte bei den meisten Patienten zwischen 15 und 25 mg Prednisonäquivalent liegen, so die Empfehlung. Die Entscheidung hängt von den individuellen Gegebenheiten ab. Bei Patienten mit ausgeprägter Rückfallgefahr und geringem Risiko für Steroidnebenwirkungen sollte man eher Richtung 25 mg Prednisonäquivalent gehen. Patienten mit kritischen Begleiterkrankungen wie Diabetes, Osteoporose, Glaukom oder anderen Risikofaktoren für Steroidnebenwirkungen sollten eher mit 15 mg starten. Unabhängig von der individuellen Konstellation sind Anfangsdosen ≤ 7,5 mg/Tag oder > 30 mg/Tag bei der PMR zu vermeiden. Je nach klinischer Krankheitsaktivität, Laborparametern und Nebenwirkungen wird die Steroiddosis angepasst. Ziel ist eine kontinuierliche Reduktion der Medikamente. In der initialen Phase sollte innerhalb von 4–8 Wochen eine Dosis von 10 mg/Tag Prednisonäquivalent erreicht werden. Danach wird bis zum Absetzen eine Reduktion um etwa 1 mg alle vier Wochen angestrebt. Kommt es zu einem Rückfall, erhöht man die Steroidgabe zumindest auf die Dosis vor dem Rezidiv, um sie sodann über 4–8 Wochen bis zur Dosis während des Rückfalls zu reduzieren. Auch die Dauer der Glukokortikoidtherapie wird individuell angepasst. Es gilt: So lang wie nötig, aber so kurz wie möglich. Eine hohe Initialdosis von z.B. 25 mg/Tag Prednisonäquivalent lässt sich leichter absenken als eine niedrige von 15 mg/Tag. Mit Methotrexat (MTX) steht eine weitere Option zur Behandlung der Polymyalgia rheumatica zur Verfügung (siehe Kasten). Erwogen werden sollte MTX als Komedikation zu Glukokortikoiden unter anderem bei Polymyalgiepatienten mit hoher BSG (> 40 mm/h), peripherer Ar­thritis oder Begleiterkrankungen, die durch Steroide verschlimmert werden. Vorsicht ist bei eingeschränkter Nierenfunktion geboten.

Von TNF-α-Hemmern wird ausdrücklich abgeraten

Andere konventionelle Basistherapeutika, wie sie etwa bei der rheumatoiden Arthritis eingesetzt werden, können mangels Studiendaten bei der PMR noch nicht empfohlen werden. Von TNF-α-Hemmern raten die Autoren ausdrücklich ab. Zu anderen Biologika einschließlich Tocilizumab könne ebenfalls noch keine Empfehlung gegeben werden, so die Experten. Erste positive Daten lägen aber bereits vor. Auch zum Einfluss diverser weiterer monoklonaler Antikörper auf die Polymyalgia rheumatica laufen derzeit klinische Untersuchungen.

Quelle: S3-Leitlinie zur Behandlung der Polymyalgia rheumatica, AWMF-Register Nr. 060/006, www.awmf.org