Bevor der Knochen schwindet

Gut belegt ist ein erhöhtes Osteoporoserisiko bei rheumatoider Arthritis (RA), die in den deutschsprachigen Leitlinien bereits seit zwei Jahrzehnten als unabhängiger Risikofaktor für eine Osteoporose genannt wird, schreiben Prof. Dr. Andreas­ Roth­ von der Klinik für Orthopädie und Unfallchirurgie an der Uniklinik Leipzig und Prof. Dr. ­Andreas Kurth vom Orthopädischen Privat-Institut Dr. Baron und Kollegen, Universitätsklinik Frankfurt/Main. Zahlreiche Faktoren wie systemische Entzündung, zirkulierende Autoantikörper und proinflammatorische Zytokine beeinträchtigen den Knochenstoffwechsel – hinzu kommen allgemeine Faktoren wie Menopause bei Frauen, verminderte Vitamin-D-Spiegel, fortgeschrittenes Alter, Glukokortikoidtherapie und Einnahme von DMARD sowie eine eingeschränkte Mobilität. 

Auch bei Spondylitis ankylosans wurde ein erhöhtes Risiko für Wirbelkörperfrakturen nachgewiesen. Risikofaktoren sind männliches Geschlecht, Dauer der Erkrankung, stärkere radiologische Ausprägung, begleitende chronisch entzündliche Darmerkrankungen und niedrige Knochendichte an der Hüfte. Das Alter spielt keine Rolle, sodass bei Betroffenen eine Osteoporosediagnostik vor dem 50. Lebensjahr gerechtfertigt ist, so Prof. Roth. Der systemische Lupus erythematodes steigert das Frakturrisiko ebenfalls. Unter Glukokortikoidtherapie ist deshalb bereits bei unter 50-Jährigen eine Basisdiagnostik zu erwägen.

Anders als früher wird heute nicht mehr das Frakturrisiko in den nächsten zehn, sondern in den folgenden drei Jahren zur Entscheidung herangezogen. Dabei können neben dem Alter auch Risikofaktoren wie die RA eine Rolle spielen. 

Risikofaktoren, Menopause GC-Einnahme beachten

Eine Basisdiagnostik mit Knochendichtemessung (LWS, Schenkelhals, Gesamtfemur) und Labor ist immer in folgenden Konstellationen indiziert:

1. Bei allen Frakturen ab einem Alter von 50 Jahren.
2. Bei postmenopausalen Frauen und Männern ab 50 mit entsprechenden Risikofaktoren (wie z. B. rheumatologischen Erkrankungen) oder hoher Wahrscheinlichkeit für eine unmittelbar bevorstehende Fraktur (stattgehabte vertebrale oder Schenkelhalsfraktur im letzten Jahr, mehrere Sturzereignisse im Jahr, in den vorangegangenen zwölf Monaten begonnene hoch dosierte (> 5 mg/d) Glukortikoidtherapie mehr als drei Monate).
3. Bei Planung einer Glukokortikoidtherapie mit ≥ 7,5 mg/d für mehr als drei Monate (z. B. bei Polymyalgia rheumatica).
4. Generell ab dem 70. Lebensjahr.

Bei allen Patientinnen und Patienten mit Osteoporose muss als Basistherapie eine ausreichende Versorgung mit Kalzium und Vitamin D sichergestellt werden. 

Wird mit der Ernährung keine Aufnahme von mindestens 1.000 mg/d Kalzium erreicht, sollten Kalziumsupplemente eingenommen werden. Das gilt auch unter einer spezifischen medikamentösen Therapie, insbesondere mit Antiresorptiva oder Romosozumab. Die tägliche Vitamin-D-Supplementierung sollte nicht höher als 2.000 bis 4.000 IE Cholecalciferol sein, die maximale Einzeldosis 20.000 IE nicht überschreiten.

Eine spezifische medikamentöse Therapie ist immer indiziert bei einem T-Score ≤ 1,5 SD und

• geplanter Therapie mit oralen Glukokortikoiden ≥ 7,5 mg/d,
• niedrig traumatischen Wirbelkörperfrakturen oder
• multiplen peripheren Frakturen.

Zur spezifischen Therapie bei über 50-Jährigen stehen Bisphosphonate, Östrogene, selektive Östrogenrezeptorblocker sowie Osteoanabolika zur Verfügung. Ab einem Frakturrisiko von 10 % werden unter Beachtung von Zulassungsstatus und Kontraindikationen bevorzugt osteoanabole Substanzen wie Romosozumab oder Teriparatid empfohlen. Gleiches gilt für Osteoporosepatientinnen und -patienten mit hohem Frakturrisiko unter einer mehr als drei Monate dauernden Glukokokortikoidtherapie mit > 5 mg Prednisolonäquivalent/Tag.

Quelle: Roth A, Kurth A. internistische praxis 2025; 68: 323-330