Es muss nicht immer Aspergillus sein

Als nächsten logischen Schritt habe man eine CT gemacht, erzählte Dr. Stoll weiter. Darin zeigten sich unterlappenbetont deutlich verdickte Atemwege, v.a. in den zentralen Lungenbereichen auch Bronchiektasen, teilweise schleimgefüllt. Außerdem fanden sich Herdbefunde, große noduläre und Milchglasinfiltrate. Der Radiologe in der Runde ergänzte die Befundung um den „high-attenuation mucus“, also Schleim mit hoher Dichte, radiologisch der Thoraxwandmuskulatur vergleichbar. 

Bronchoskopisch, so Dr. Stoll weiter, fand sich reichlich Sekret v.a. in den Unterlappen, das eitrig-zäh imponierte. In der BAL aus dem linken Unterlappen ließ sich Haemophilus influenzae nachweisen. „Das muss man angesichts des hohen CRP und der Bildgebung zunächst als möglichen Grund für die akute Aggravation akzeptieren“, kommentierte Dr. Stoll. Die Multiplex-PCR bestätigte den Befund, andere Erreger der üblichen Atemwegspalette inklusive SARS-CoV-2 waren nicht nachweisbar. Einen Hinweis auf Mykobakterien ergaben weder Mikroskopie und PCR der BAL noch die Untersuchung einer Biopsie aus dem linken Unterlappen. In der BAL-Pilzkultur fand sich vereinzelt Candida albicans. Da der zytologische BAL-Befund (46 Mio. Zellen/ml, 95 % Neutrophile) damit vereinbar schien und die Histopathologie der Bronchialbiopsie keine Granulome und keinen Anhalt für einen malignen Prozess ergeben hatte, schlossen die Rostocker Kollegen, das Haemophilus wohl Ursache des Übels sein müsse. Sie setzten also eine weitere antibiotische Therapie an, ließen parallel aber weitere Diagnostik laufen. Schließlich konnte zu diesem Zeitpunkt weder ein Karzinom noch eine atypische Mykobakterieninfektion sicher ausgeschlossen werden, so Dr. Stoll.

Gefragt, welche Diagnose nun im Raum stehe, stimmte das Publikum per Handy v.a. für eine allergische bronchopulmonale Aspergillose (ABPA). Auch die Expertenrunde empfahl eine Aspergillusdiagnostik. Tatsächlich war das Gesamt-IgE mit 965 kU/l deutlich erhöht, verriet Dr. Stoll. Aber ein spezifisches IgE gegen Aspergillusantigene habe man nicht nachweisen können. Einer der Experten wandte daraufhin ein, dass man zusätzlich Candidaantikörper hätte messen sollen: „Es muss keine ABPA sein, es kann auch eine ABPM (allergische bronchopulmonale Mykose) sein.“ Natürlich sind auch Dr. Stoll und Kollegen auf diese Idee gekommen und fündig geworden: „Der Candidatiter war zugegeben nicht besonders hoch mit 1,66 kU/l, aber nachweisbar“, so Dr. Stoll. Zusammen mit dem Candidanachweis in der BAL und weiteren Kriterien (s. Kasten) reiche das jedoch, um die Diagnose ABPM zu stellen. 

Wie behandelt man ein solches Krankheitsbild? Mit hoch dosiertem inhalativen oder systemischem Steroid, um der allergischen Reaktion Herr zu werden? Mit einem Antimykotikum, um den Pilz zu eliminieren? Oder sogar kombiniert mit OCS und Antipilzmittel? „Wenn wir von einer ABPM ausgehen, würden wir primär nur ein OCS geben“, so der Konsens der anwesenden Expertenrunde. Falls OCS nicht möglich sei, z.B. weil der Patient einen schweren Diabetes hat, komme alternativ das Antimykotikum allein infrage. Die Kombination „hebt man sich eigentlich auf fürs Rezidiv“.

In Rostock ist man jedoch sofort in die Vollen gegangen. „Wir haben gleich kombiniert behandelt vor dem Hintergrund, dass der Patient eine ausgeprägte Symptomatik zeigte, die schon einige Zeit ging, sodass wir dort schnell Ruhe hineinbringen wollten.“ Mit Erfolg: 14 Tage nach Therapiebeginn hatten sich Lungenfunktion und FeNO praktisch normalisiert (FVC 97 % statt 54 %, die FEV1 96 % statt 58 %, TLC 9,0 l statt 6,4 l, FeNO 18 ppb). 

Obwohl in den diagnostischen Kriterien nicht aufgeführt, kann die ABPM auch bei Patienten mit zystischer Fibrose auftreten. „Wahrscheinlich sieht man sie bei CF sogar noch häufiger als bei Asthma“, meinte Dr. Stoll. Meist erscheinen ABPM-Patienten hochsymptomatisch und krank, oft mit B-Symptomen wie in dem vorgestellten Fall. Bronchoskopie und CT bilden die Basis der Diagnostik, wobei man den „high-attenuation mucus“ nicht immer findet. Er könne jedoch als sehr typisch für ABPA und ABPM angesehen werden. 

Quelle: Kongressbericht 64. Kongress der DGP (Deutsche Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin)