Kleine Knotenfibel für die Schilddrüse

Im Zuge des Anstiegs bildgebender Untersuchungen werden auch immer häufiger Schilddrüseninzidentalome entdeckt. Dennoch erfordert nicht jeder Knoten gleich eine diagnostische Punktion. Fakt ist: Subklinische Schilddrüsenknoten findet man bei etwa jeder zweiten Frau im Alter von über 60 Jahren. Aber nur 5–10 % sind Karzinome. Punktieren sollte man nur Veränderungen, bei denen Ultraschallaufnahmen für einen Malignitätsverdacht sprechen, schreiben Dr. Natalie Rouiller vom Centre Hospitalier Universitaire Vaudois, Lausanne, und Kollegen.

Zystische Knoten sind stets gutartig

Die American Thyroid Association (ATA) hat eine Liste mit den morphologischen Kriterien erstellt, die eine Punktion rechtfertigen. Zys­tische Knoten beispielsweise sind unabhängig von ihrer Größe stets gutartig. Dasselbe trifft auch auf die überwiegende Zahl spongiformer Varianten zu. Ist die knotige Veränderung jedoch echoarm, unscharf begrenzt oder durchbricht sie etwa bereits die Schilddrüsenkapsel bzw. infiltriert sie die Luftröhre oder Muskulatur, spricht das für ein malignes Geschehen. Gleiches gilt beim Vorliegen von Mikrokalzifikationen oder auffälligen Halslymphknoten. Knotige Veränderungen, die einen Hypermetabolismus im PET/CT aufweisen, müssen ungeachtet ihrer Darstellung im Ultraschall punktiert werden, so die Experten.

Das weitere Prozedere in Form zusätzlicher Ultraschall- und Laborkontrollen, Zytopunktion sowie die Therapie gehört in fachärztliche bzw. multidisziplinäre Hände. Dem Hausarzt kommt dabei eine wichtige Rolle zu: Er evaluiert nicht nur die Indikation für eine Zytopunktion, sondern überwacht regelmäßig die Laborwerte (TSH-Wert alle sechs bis acht Wochen nach Dosisänderung), bestärkt die Patienten hinsichtlich ihrer medikamentösen Adhärenz und betreut sie nach dem chirurgischen Eingriff und der metabolischen Strahlentherapie. Ferner sind die regelmäßigen Langzeitkontrollen bei Patienten mit Mikrokarzinomen, die statt eines chirurgischen Eingriffs engmaschig überwacht werden, ein wichtiger Teil der haus­ärztlichen Tätigkeit.

Maligne Unterform wurde in Präkanzerose umbenannt

Endokrine Neoplasien der Schilddrüse machen etwa 1–2 % aller soliden Krebsarten aus. Differenzierte Schilddrüsenkarzinome (DTC) sind mit 90 % die häufigsten malignen Tumoren der Schilddrüse und kommen in papillärer (60 %) oder follikulärer Form vor. Die Therapieplanung richtet sich nach der Auswertung der Zytopunktion anhand der Bethesda-Klassifikation. In der neuen Nomenklatur erhielt die nicht-invasive gekapselte follikuläre Variante des papillären Schilddrüsenkarzinoms statt der Bezeichnung „Karzinom“ den Terminus „nicht-invasive follikuläre Neoplasie mit papillär-ähnlichen Kernmerkmalen“ (NIFTP).

NIFTP gelten demnach nur noch als präkanzeröse Läsion, sodass anstelle einer totalen Thyreoidektomie nur eine Lobektomie durchgeführt werden muss. Als Staging reicht meist ein Ultraschall der Halsregion aus, da insbesondere DTC vom papillären Typ lokal metastasieren. Gleichzeitig dient es der Beurteilung (einseitig/beidseitig) des Tumors, aus der die Wahl der Operationsart (Lobektomie versus totale Thyreo­idektomie) resultiert. Bei Schilddrüsenkarzinomen mit mittlerem bzw. hohem Resterkrankungsrisiko wird zusätzlich eine adjuvante metabolische Strahlentherapie mit Jod-131 empfohlen. Mikrokarzinome (< 1 cm, Patient < 40 Jahre) ohne weitere Risikofaktoren können vorerst engmaschig konservativ überwacht werden (Ultraschall alle sechs Monate). Als Tumormarker zur Verlaufskontrolle eignen sich der Tyreoglobulinwert und der -antikörpertiter.

Medulläres Karzinom oft heriditär bedingt

Das medulläre Schilddrüsenkarzinom (MTC) ist eine seltene, aber viel aggressivere Erkrankung, die in fachärztlicher Betreuung bleiben sollte. Die Patienten können aufgrund der Produktion von Kalcitonin mit Diarrhö und Flush auffällig werden. Der Kalcitoninspiegel sollte deshalb ebenso wie das karzinoembryonale Antigen (CEA) kontrolliert werden. Bei einem Viertel der Betroffenen ist das MTC hereditär bedingt. Deshalb sollte man bei jedem Patienten nach der RET*-Protoonkogen-Mutation suchen. Das Staging muss auch die Lymphknotenstationen umfassen. Therapie der Wahl ist die totale Thyreoidektomie mit prophylaktischer Lymphknotenausräumung.

* Rezeptor-Tyrosinkinase

Quelle: Rouiller N et al. Swiss Medical Forum 2017; 17: 1040-1045