Moderne Herzschrittmacher sind gekommen, um zu bleiben

Klassische permanente Schrittmacher haben zwei „Achillesfersen“: Die transvenösen Sonden und die subkutane Tasche für das implantierte Gerät. Von ihnen gehen die meisten Komplikationen aus, die langfristig rund 10 % der Patientinnen und Patienten betreffen. Dazu zählen Infektionen, Blutungen und Pneumothorax sowie Kabelbrüche und -dislokationen. Schon in den frühen 1970er-Jahren wurde daher der erste kabellose Schrittmacher an Hunden getestet. 50 Jahre später sind die Devices weltweit im Einsatz.

Perikardergüsse treten häufiger auf

Mit den modernen Systemen halbiert sich die Komplikationsrate im Vergleich zu transvenösen in etwa – ein Vorteil insbesondere für ältere und vulnerable Personen. Auch sind weniger Revisionseingriffe notwenig. Vaskuläre Probleme oder Perikardergüsse treten jedoch häufiger auf, schreibt ein Team um Dr. Shmaila Saleem-Talib vom Haga Lehrkrankenhaus in Den Haag in einem State-of-the-Art-Review.

Die sogenannten Kapselschrittmacher werden per Katheter meist durch die Femoralvene, seltener durch die Jugularvene eingeführt und direkt in der Wand des rechten Ventrikels (ggf. zusätzlich im rechten Vorhof) verschraubt oder verankert. Die Intervention gelingt bei den neueren Systemen Micra™ und Aveir™ in 98–99,9 % der Fälle. In weniger als 2 % kommt es zu einem Perikarderguss. Das Erguss- und Perforationsrisiko scheint u. a. vom Ort der Fixierung abzuhängen. Initial wählte man meist den Apex, inzwischen sitzt das Gerät häufiger im Septum. In aktuellen Studien erwies sich zudem eine Implantation in den rechtsventrikulären Ausflusstrakt als vorteilhaft, was die Stimulation betrifft.

Beim Micra™ VR handelt es sich um ein 26 mm langes Einkammersystem; Sensing und Pacing geschehen im rechten Ventrikel (VVI(R)-Modus). Die Batterie hat eine Laufzeit von ungefähr zwölf Jahren. Wie klinische Studien zeigen, bietet es mehr als 97 % der Behandelten längerfristig eine adäquate Pacing-Schwelle. Die Komplikationsrate liegt unter 4 %. Die nächste Generation Micra™ AV erlaubt ein atrioventrikulär synchrones Pacing (VDD-Modus) und eignet sich für eine größere Patientengruppe. Bei Betroffenen mit einer Herzfrequenz >100 Schläge/Minute oder diastolischer Dysfunktion gestaltet es sich mitunter aber schwierig, die atrialen Kontraktionen zuverlässig zu messen und eine AV-Synchronität zu erreichen, so das Autorenteam.

Batterie soll laut Hersteller länger als 17 Jahre halten

Das 38 mm lange Aveir™-Device ist der Nachfolger des sondenlosen Nanostim™-Schrittmachers, der zwischen 2012 und 2017 verwendet wurde. Die Batterie soll laut Hersteller länger als 17 Jahre halten. Sensing und Pacing finden im rechten Ventrikel (VVI(R)-Modus) statt. Erste Studien zum Vergleich von Micra™ und Aveir™ zeigen ähnliche elektrische Parameter im Follow-up. Seit Kurzem steht mit Aveir™ DR erstmals ein kabelloses Zweikammersystem zur Verfügung, das alle Pacing-Modi einschließlich AAI(R), VVI(R) und DDD(R) ermöglicht.

Indikation bei erhöhtem Infektions- und Blutungsrisiko

Nicht zuletzt vor dem Hintergrund der höheren Kosten der Kapselschrittmacher ist eine sorgfältige Patientenauswahl wichtig. Sie bieten sich vor allem bei gesteigertem Infektions- oder Blutungsrisiko an, z. B. aufgrund von Komorbiditäten wie Diabetes, Niereninsuffizienz/Dialyse, Leberfunktionsstörung und Frailty. Auch Personen mit schwierigen Gefäßverhältnissen, Trikuspidalinsuffizienz bzw. biologischem Trikuspidalklappenersatz profitieren eher vom kabellosen Pacing. Eine moderat bis schwer eingeschränkte linksventrikuläre Funktion spricht dagegen für ein transvenöses System. Bei Patientinnen und Patienten, die eine biventrikuläre Stimulation benötigen, kommen die Kapsel-Devices ebenfalls nicht infrage.