Patient mit Nephrektomie, Nierenkarzinom und Ödemen: Was ist die richtige Diagnose?

Raumforderung der rechten Niere 

Bei Aufnahme präsentierte sich der Patient in gutem Allgemeinzustand. Im durchgeführten MRT Abdomen zeigte sich eine 19 x 12 mm große inhomogene Raumforderung im Bereich des mittleren Nierendrittels rechts. Ein Anhalt für eine Fernmetastasierung ergab sich bildmorphologisch nicht.

Nierenteilresektion rechts: 

3,5 x 2,5 – 2 cm großes Nierenresektat mit 0,6 cm breitem perirenalen Fettgewebe. Auf Schnittfläche 1,9 cm großer, gegenüber dem Nierengewebe und perirenalen Bindegewebe gutbegrenzter, teils fleckiger düsterroter Tumor. Abstand des Tumors zum Resektionsrand kleiner 0,1 cm. Keine Infiltration in das perirenale Fettgewebe.

Mikroskopie: 

Mikroskopisch imponiert der Tumor mit einem dünnen netzartigen fibrösen gefäßreichen Stroma, darin in teils soliden Gruppen, teils in zystisch aufgeweiteten tubulären Formationen gelagerte atypische Zellen mit relativ vergrößerten, relativ isomorphen, chromatindichten, überwiegend anscheinend kleine Nukleolen aufweisenden Kernen sowie klaren Bezirken optisch leeren Zytoplasmas. Hierunter frische Einblutung. Zudem Siderose mit Pigmentablagerungen. Der Tumor ist durch eine fibröse Kapsel zum umgebenden Nierengewebe abgegrenzt. Die Nierenresektionsfläche zeigt sich tumorfrei.

Diagnose:

1. Unauffälliges Fettgewebe- und Bindegewebsresektat
2. Gut differenziertes klarzelliges Nierenzellkarzinom der rechten Niere mit teils zystischer Degeneration. Tumorklassifikation (8. Auflage UICC 2017): pT1a 1pN0 R0
3. Lymphknoten mit reaktiver Veränderung. Paraaortale Lymphknoten unauffällig

Durchgeführte Therapie: 

DaVinci-assistierte Nierenteilresektion rechts.

Labor: siehe Tabellen

Weiterer Verlauf:

Im Anschluss an die Nierenteilresektion stellte sich der Patient bei seinem Hausarzt vor. Dieser nahm ein Labor ab und stellte eine Hyperkaliämie von 5,3 mmol/l fest. Hieraufhin wurde eine Therapie mit hochdosiertem CPS-Pulver begonnen. In der Folge klagte der Patient über eine massive Gewichtszunahme und deutliche periphere Ödeme. Beim Sport würde er permanent sein ausladendes Abdomen bemerken.

Vorstellung beim Kardiologen:

Aufgrund der unklaren Wasseransammlung bei peripheren Ödemen erfolgte eine kardiologische Vorstellung zum Ausschluss einer kardialen Grunderkrankung im Rahmen einer Herzinsuffizienz. Diese scheint jedoch klinisch eher unwahrscheinlich zu sein bei bisher guter Belastbarkeit beim Sport.

In der kardiologischen Abklärung konnte eine kardiale Grunderkrankung bei normwertigen Befunden ausgeschlossen werden.

Transthorakale Farbdoppler Sonografie: 

Normale systolische LV-Funktion, EF > 55 %, keine regionalen Wandbewegungsstörungen, keine PE. Herzhöhlen normal dimensioniert. Klappen morphologisch und farbdopplersonografisch ohne pathologischen Befund. Keine chronischen oder akuten Rechtsherzbelastungszeichen. Keine wesentlichen LV-Hypertrophiezeichen, keine diastolische Dysfunktion bzw. Relaxationsstörung des linken Ventrikels.

Aufgrund der unklaren peripheren Ödeme erfolgte eine nephrologische Überweisung.

Vorstellung beim Nephrologen

Aufgrund der unklaren Hyperkaliämie bei Z. n. Nephrektomie links bei Nierenzellkarzinom links und aktuell Nierenteilresektion rechts bei Nierenzellkarzinom re bei V. a. progrediente Verschlechterung der Nierenfunktion und konsekutiv Hyperkaliämie erfolgte die sofortige Vorstellung beim Nephrologen. 

Aktuelle Anamnese:

Der Patient berichtet über deutliche periphere Ödeme und eine beträchtliche Gewichtszunahme. Keine weiteren Symptome, insbesondere keine Kopfschmerzen, keine Dyspnoe, keine urämischen Symptome und keine Angina-pectoris-Symptomatik.

Ein Diabetes mellitus wäre bereits vor 3 Jahren diagnostiziert worden und sei noch nicht behandelt. Im Weiteren negiert er eine vermehrte NSAID-Einnahme, er sei Nichtraucher, seine Trinkmenge liege bei 1,5 l/d. Von Beruf sei er Rentner, zuvor technischer Leiter. Hier kam er nicht mit Giftstoffen in Verbindung. Eine HIV- oder Hepatitis-Erkrankung sei nicht bekannt und eine Blutübertragung nicht erfolgt.

In der Systemanamnese gibt der Patient ein Schnarchen ohne Atemaussetzer an, kein anamnestischer Hinweis auf eine Vaskulitis, keine Medikamentenallergien und keine neurologischen Ausfallerscheinungen.

In der Familienanamnese litt die Mutter unter einer arteriellen Hypertonie und einem Asthma, der Vater ebenfalls unter einem Asthma bronchiale, keine weiteren kardiovaskulären oder Nierenerkrankung in der Familie bekannt.

Klinischer Untersuchungsbefund: 

• 75-jähriger Patient in gutem AZ und EZ, Größe 187 cm, Gewicht 95,3 kg, BMI 27,25 kg/m²
• RR 210/84 mmHg, Herzfrequenz 50/min, Atemfrequenz 12/min, SpO₂ ohne Sauerstoff 97 %
• Temperatur 36,8 °C, Haut feucht und warm, Schleimhäute feucht, geringer Zungenbelag, kein Foetor, Rachen reizlos, Gebiss kaufähig
• Hals unauffällig, Schilddrüse nicht palpabel, keine Lymphknoten tastbar, Thorax symmetrisch
• Pulmo: Sonorer Klopfschall, vesikuläres Atemgeräusch beidseits
• Herzaktion rhythmisch normofrequent, Herztöne rein ohne Herzgeräusch
• Abdomen: Bauchdecke weich ohne Druckschmerz, keine Abwehrspannung, keine Resistenzen. Keine Hinweise auf Organomegalie. Physiologische Darmgeräusche über allen abdominellen Quadranten
• Kein Wirbelsäulenklopfschmerz
• Periphere Ödeme an beiden Unterschenkeln
• Normale Extremitätenbewegung. Keine Umfangsdifferenz der Extremitäten
• Neurologisch keine Ausfälle, keine Sensibilitätsstörung. Psychisch adäquat, orientiert zu allen Qualitäten

Abdominalsonographischer Befund:

• Leber ohne pathologische Befunde, Gallenblasenkonkrement.
• Rechte Niere: Z. n. Teilnephrektomie, Niere orthotop gelegen, verkleinert 85 x 40 mm groß, Parenchymbreite 12 mm; kein Aufstau, keine Zysten, keine Raumforderung.
• Linke Niere: Z. n. Nephrektomie.
• Aortensklerose der abdominellen Aorta.

1. Welche diagnostischen Maßnahmen sind jetzt indiziert?

2. Welche Ursache könnte die Hyperkaliämie haben? Im Weiteren würde die Behandlung mit CPS-Pulver eine weitere mögliche Ursache der Hyperkaliämie nicht behandeln. Welche wäre das?

Die heute angewandten Kaliumbinder haben sich in der Therapie bewährt, dennoch sollte man auch immer ihre häufigsten Nebenwirkungen im Blick behalten:

Aufgrund der Ulzerationen und Nekrosen des GI-Traktes ist die Anwendung von CPS-Pulver heute aufgrund der besser verträglichen neueren Kaliumbinder weitestgehend obsolet.

Dieser Beitrag ist ursprünglich erschienen in: Nierenarzt/Nierenärztin 2/2025