Wie geht es nach der Revaskularisierung weiter?

Über die optimale antithrombotische Therapie nach Revaskularisierung einer kritischen Extremitätenischämie (chronic limb-threatening ischaemia, CLTI) herrscht Uneinigkeit. Zwei Arbeitsgruppen der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie haben daher ein wissenschaftliches Statement herausgegeben, das auf einem systematischen Review basiert.

In die Analyse gingen 33 Studien ein, darunter nur drei randomisierte speziell zur antithrombotischen Therapie nach chirurgischer oder endovaskulärer Revaskularisierung bei Menschen mit CLTI. Acht randomisierte Untersuchungen umfassten gemischte PAVK-Populationen inklusive CLTI-Subgruppen. Bei den übrigen 22 Arbeiten handelte es sich um Beobachtungsstudien.

ASS plus Rivaroxaban mit größtem Potenzial

An den drei reinen CLTI-Studien hatten insgesamt 444 Personen teilgenommen (mittleres Alter 72 Jahre, 63 % Männer). In keiner dieser Untersuchungen zeigte sich unter einer intensivierten antithrombotischen Behandlung ein signifikanter Vorteil in Bezug auf ischämische Ereignisse im Vergleich zur ASS-Monotherapie. Das galt für die Kombinationen ASS plus Clopidogrel, ASS plus Dalteparin und ASS plus Cilostazol.

In dem gemischten Patientengut (n = 10.903) schien die Kombi aus ASS und Rivaroxaban das größte Potenzial nach chirurgischer oder endovaskulärer Revaskularisierung zu haben. Darunter zeigte sich eine Reduktion von schwerwiegenden kardiovaskulären und schwerwiegenden Extremitätenereignissen (MACE und MALE) sowie von ungeplanten erneuten Gefäßeröffnungen. Bei Venenbypässen waren Vitamin-K-Antagonisten gegenüber ASS mit einer höheren Prothesenoffenheit, aber auch mit einer erhöhten Blutungsrate verbunden.

In den Beobachtungsstudien bestätigte sich, dass Betroffene mit CLTI nach Revaskularisierung von einer ASS-Monotherapie profitieren (im Vergleich zu keiner Thrombozytenhemmung). Die duale Plättchenhemmung ging gegenüber ASS mit einem höheren Gesamt- und amputationsfreien Überleben einher – allerdings auf Kosten eines gesteigerten Blutungsrisikos. Die Daten zu oralen Antikoagulanzien und Cilostazol ergaben kein einheitliches Bild.

Unterm Strich schlägt das Autorenteam bei Menschen mit kritischer Extremitätenischämie nach der Revaskularierung eine intensivierte antithrombotische Therapie vor. Wie genau diese aussehen soll, lässt sich aufgrund der spärlichen Datenlage schwer sagen. Zudem muss geklärt werden, welche Rolle die Lokalisation des Gefäßverschlusses, die Interventionsmethode sowie Patientencharakteristika spielen. 

Quelle: Schlager O et al. Eur Heart J 2025; doi: 10.1093/eurheartj/ehaf317