Ab sofort mehr Prüfungen der Quartalsabrechungen

Kassenabrechnung , Abrechnung und ärztliche Vergütung Autor: Dr. Gerd W. Zimmermann

Die neuen Richtlinien bringen eine kürzere Rückwirkung, aber auch Stolperfallen. © iStock/Ivan-balvan

Die KBV hat mit dem GKV-Spitzenverband neue Abrechnungsprüfungs-Richtlinien vereinbart. Die Änderungen wurden aufgrund von Vorgaben im TSVG notwendig und gelten deshalb rückwirkend seit dem 11. Mai 2019.

Die beschlossenen Anpassungen der Prüfrichtlinien betreffen zwei Sachverhalte: Die Verkürzung der Ausschlussfrist auf zwei Jahre (§ 18 und 19 der Richtlinien zum Inhalt und zur Durchführung der Prüfungen gemäß § 106d Abs. 6 SGB V) sowie die Umsetzung des Beschlusses des Bewertungsausschusses von Juni 2019 zu den Anpassungen in den Richtlinien.

Mit der Verkürzung der Ausschlussfristen wird die im Terminservice- und Versorgungsgesetz (TSVG) vorgeschriebene rückwirkend mögliche Abrechnungsprüfung von vier auf zwei Jahre reduziert (§ 106d Abs. 5 Satz 3 SGB V). Eine Nachforderung oder Kürzung des Honorars ist somit künftig nur noch innerhalb von zwei Jahren ab Erlass des Honorarbescheides möglich.

Der zweite Änderungskomplex bezieht sich auf zwei Elemente der im Rahmen des TSVG neu geschaffenen Abrechnungspositionen und -möglichkeiten. So wird bei einer Hausarztpraxis eine Abrechnungsauffälligkeit vermutet, wenn der Anteil der Fälle mit der Abrechnung der EBM-Nrn. 03008 und 04008 (Facharzt-Überweisung) den Wert von 15 % überschreitet.

Die andere neue Prüfmaßnahme bezieht sich auf den sog. TSS-Terminfall. Hier werden die abgerechneten Zuschläge – im hausärztlichen Bereich sind das die EBM-Nrn. 03010/04010 – für die durch eine Terminservicestelle (TSS) übermittelten Fälle mit der Zahl der Patienten verglichen, die von einer der TSS an die Praxis vermittelt wurden. Fällt ein Defizit auf, wird ebenfalls ein Prüfverfahren eingeleitet. Ein konkretes Aufgreifkriterium ist hier nicht vereinbart. Es wurde lediglich festgelegt, dass die KVen den Kassen die Daten melden und von den Kassen danach entschieden wird, ob eine Implausibilität vorliegt und ein Prüfverfahren eingeleitet werden soll.

Auf einmal geht es doch um mehr als um zwei Jahre

Bemerkenswert ist, dass die KBV den Kassen hier großzügige Terminressourcen einräumt und damit die Reduktion des Prüfzeitraums auf zwei Jahre ggf. unterläuft. Die Kassen müssen demnach ihre Prüfmitteilungen innerhalb von 13 Monaten und ihre Prüfanträge innerhalb von 15 Monaten nach Versand der Abrechnungsunterlagen vorlegen. Bei einem – nicht definierten – zeitlichen Verzug wird aber festgelegt, dass dieser nicht automatisch einen Ablehnungsgrund darstellt. Das ist streng genommen ein „Persilschein“ für die Kassen und keine Interessensvertretung der KBV ihren Mitgliedern gegenüber.

Trotz solcher „Weichmacher-Effekte“ bleibt von besonderer Bedeutung, dass eine KV selbst oder auf Antrag der Kassen Honorarregresse nur noch rückwirkend auf den Zeitraum von zwei Jahren bezogen verhängen kann. Das klingt gut, gibt aber leider nur Anlass für eine „Teil-Euphorie“. Betroffen sind hier nämlich ausschließlich jene Prüfungen, die sich auf diese Abrechnungsprüfungs-Richtlinien beziehen. Das wiederum sind in erster Linie nur die Plausibilitätsprüfungen nach Zeitvorgaben oder bei Patientenidentitäten, jetzt ergänzt durch eben die neuen Abrechnungsprüfungen (der jeweilige Prüfmechanismus ist in der Tabelle konkretisiert).

Kriterien für die Prüfung der Quartalsabrechungen (ab 2/2019 rückwirkend)
Prüfanlass
Prüfkriterium
Abrechnung von Leistungen mit Zeitvorgaben im Anhang VI.3 des EBM12 Stunden an mindestens drei Tagen im Quartal
780 Stunden im Quartal
Plausibilitätsprüfung bei Patientenidentitäten20 % Patientenidentität bei fachgruppengleichen Praxen;
30 % Patientenidentität bei fachgruppenübergreifenden Praxen
NEU:
Abrechnung der EBM-Nrn. 03008/0400815 % der Fälle mit Abrechnung der Versichertenpauschale
TSS-Terminfälle nach den EBM-Nrn. 03010/04010(Auffälliges) Defizit zwischen der Zahl der von der TSS an die Praxis übermittelten Fälle und der Abrechnung der Nr. 03010 EBM
Quelle: Änderung der Abrechnungsprüfungs-Richtlinien nach § 106d Abs. 6 Satz 1 SGB V vom 19.12.2019

Wichtig ist, dass diese Prüfungen ausschließlich durch die KVen selbst durchgeführt werden. Die Entscheidung, ob ein Regress ausgesprochen wird oder nicht, hängt damit allein von der vertragsärztlichen Selbstverwaltung und damit dem Vorstand der KV bzw. von den vom Vorstand beauftragten, i.d.R. selbst vertragsärztlich tätigen Prüfärzten ab.

Medical-Tribune-Bericht