Aus Niederlagen lernen - Urteile zu Regress, Honorar und Schmerzensgeld, die Kollegen einstecken mussten

Abrechnung und ärztliche Vergütung Autor: Dr. Gerd W. Zimmermann

Urteile zu Regress, Honorar und Schmerzensgeld, die Kollegen einstecken mussten © fotolia/alphaspirit

Das Beste, was man über Niederlagen von Kollegen vor Gericht sagen kann, ist: Es lässt sich vielleicht noch etwas daraus lernen. Hier ein paar Warnungen zu Haftung, Praxisvertreter, Praxisbesonderheiten und Notfalldienst.

Ein Arzt muss eine Behandlung, die gegen medizinische Standards verstößt, ablehnen – auch wenn der Patient sie ausdrücklich verlangt. Selbst eine umfassende Aufklärung schützt nicht vor Schadensersatzforderungen. So urteilte das Oberlandesgericht Hamm (Az.: 26 U 116/14).

Der Fall: Ein Zahnarzt riet seiner Patientin, ihre funktionsgestörten Kiefergelenke mit einer Schiene zu therapieren. Danach sollten die Seitenzähne stabilisiert und am Ende die Frontzähne saniert werden. Weil die Patientin aber darauf bestand, begann er schon vor Abschluss der Therapie mit der Frontzahnsanierung. Das Resultat war eine Kompression der Kiefergelenke. Die Patientin verlangte wegen fehlerhafter Behandlung u.a. 25 000 Euro Schmerzensgeld und die Rückzahlung des Honorars. Das Landgericht stellte die Ersatzpflicht des Zahnarztes fest. Die Berufung vor dem OLG Hamm blieb erfolglos.

Vorsicht bei der Anstellung eines Praxisassistenten!

Mit Genehmigung der KV können Vertragsärzte in begründeten Fällen einen Entlastungs- oder Sicherstellungsassistenten anstellen. Ohne Genehmigung riskiert der Praxisinhaber die Kürzung des KV-Honorars für die vom Assistenten erbrachten Leistungen; handelt er vorsätzlich, kann sogar der Staatsanwalt ins Spiel kommen. Eine rückwirkende Genehmigung ist unzulässig.

Im konkreten Fall entschied das Sozialgericht Marburg, dass ein Vertragsarzt die Leistungen des Assistenten nur abrechnen darf, wenn die formellen Grundlagen der Genehmigung nach § 32 Abs. 2 Zulassungsverordnung erfüllt sind. Die Beschäftigung eines Praxisassistenten auf einer Sammelerklärung anzuzeigen, reicht ebenso wenig aus wie eine mündliche Auskunft eines KV-Mitarbeiters (Az.: S 16 KA 531/13 vom 2. September 2015).

Der Praxisvertreter muss derselben Facharztgruppe angehören wie der Praxisinhaber. Eine Vertretung ist auch durch einen Weiterbildungsassistenten im letzten Weiterbildungsjahr möglich. Die Vertretungszeit darf maximal 30 Arbeitstage (sechs Wochen) innerhalb von zwölf Monaten betragen. Wird dieser Zeitraum überschritten, muss die Beschäftigung eines Entlastungsassistenten durch die Kassenärztliche Vereinigung schriftlich bestätigt werden. Gleiches gilt für länger als drei Monate dauernde Vertretungen, auch wenn sie z.B. nur einen Tag in der Woche betreffen.

Praxisbesonderheiten: Arzt muss Fakten liefern

Nach einem Urteil des Landesozialgerichts (LSG) Hamburg muss der Vertragsarzt die Gründe für einen höheren Behandlungsaufwand, wie Praxisbesonderheiten und kompensierende Einsparungen, darlegen. Es ging um einen Regressbescheid. Der Arzt klagte, die Prüfgremien hätten nicht berücksichtigt, dass bei ihm zehn Patienten ein Heilmittelverordnungsvolumen von 25 000 Euro verursachen. Das hätte den Prüfern bekannt sein müssen.

Die Richter sahen das anders. Angesichts der bei Wirtschaftlichkeitsprüfungen geltenden Beweislastverteilung wäre es Sache des Arztes gewesen, den besonderen Zuschnitt seiner Patientenklientel zu beschreiben und plausibel zu machen, warum seine Praxis signifikant von Vergleichspraxen abweicht. Eine Verpflichtung der Prüfgremien, selbst die teuersten Patientenfälle näher zu beleuchten, bestehe nicht (Urteil vom 1.4.2015; Az.: L 5 KA 66/13).

Ähnlich sieht es bei Mehrleis­tungen wegen eines „besonderen Versorgungsbedarfs“ aus. Nach einem Urteil des LSG Niedersachsen/Bremen vom 13.4.2016 (Az.: L 3 KA 2/13) ist ein solcher Bedarf nur rückwirkend zu beurteilen. Geklagt hatte ein Facharzt für Kinderheilkunde und Jugendmedizin: Seine Honorarsituation habe sich durch die erworbene Zusatzbezeichnung Psychotherapie verschlechtert! Da in seiner Umgebung keine Fachärzte für Kinder- und Jugendpsychiatrie zugelassen seien, habe er kinderärztlich psychotherapeutische Leistungen erbringen müssen, was in großem Umfang zur Überschreitung seines Regelleis­tungsvolumens (RLV) geführt habe.

Die Richter wiesen die Klage ab. Nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) setze eine RLV-Ausnahmeregelung einen „besonderen Versorgungsbedarf“ voraus. Dieser spiegele sich in einer Praxisspezialisierung wider, die von der Ausrichtung der Arztgruppe abweicht. Das Überschreiten des RLV müsse in besonderem Umfang auf speziellen Leistungen beruhen. Hiervon sei auszugehen, wenn der Schwerpunkt eines Arztes den Fachgruppendurchschnitt um mindestens 20 % überschreitet, also der Anteil der Spezialleistungen im Schnitt mindestens 20 % beträgt. Hierbei sei auf die letzten vier Abrechnungsquartale vor Antragstellung abzustellen.

Notdienstverpflichtung "verjährt" nicht

Nach einem Urteil des BSG kann ein Arzt, der mehrere Jahre lang nicht am vertragsärztlichen Bereitschaftsdienst teilgenommen hat, deshalb nicht davon befreit oder ausgeschlossen werden. Ein Facharzt für Psychotherapeutische Medizin war auf seinen Antrag hin vom Notdienst befreit worden, was die KV 2007 aufgrund einer neuen Notfalldienstordnung widerrief. Nach Ansicht des BSG trifft den Arzt dieselbe Verpflichtung am Bereitschaftsdienst mitzuwirken wie jeden anderen Vertragsarzt. Er könne seine Eignung mit Fortbildungen wiedergewinnen.

In vielen KVen war es durchaus üblich, vorwiegend psychotherapeutisch tätige Ärzte vom Bereitschaftsdienst zu befreien. Dem zunehmenden Hausärztemangel dürfte es geschuldet sein, dass viele KVen nun aber auf alle personellen Ressourcen zurückgreifen. Dem trägt dieses Urteil vom 20.8.2015 (Az.: B 6 KA 41/14 R) grundsätzlich Rechnung. 

Quelle: Medical-Tribune-Bericht