Digitale Gesundheitsanwendungen Neue EBM-Ziffer für Auswertung der DiGA „ProHerz“
DiGA-Auswertung dient dem Selbstmanagement und als Frühwarnsystem bei Herzinsuffizienz.
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Laut BfArM ist die DiGA „ProHerz“ ein Therapiebegleiter für Patientinnen und Patienten mit Herzinsuffizienz (ICD-10-Codes I50.02, I50.03, I50.04, I50.11, I50.12, I50.13). Sie soll das Selbstmanagement fördern und als Frühwarnsystem bei Veränderungen der Erkrankung dienen. Die täglich von der Patientin oder dem Patienten gemessenen Vitalwerte (Gewicht, Blutdruck, Herzfrequenz, Sauerstoffsättigung, Temperatur) werden per Smartphone oder Tablet erfasst und automatisiert analysiert. Das ermöglicht die eigenständige Dokumentation und Kontrolle des Gesundheitszustands. Das Medizinprodukt bietet auf Basis der Daten und des individuellen Therapieprofils ein Gesundheitscoaching sowie weitere Funktionen zur Risikoprophylaxe.
Die neue GOP 01481 für die Verlaufskontrolle und die Auswertung der DiGA ProHerz kann nur von Ärztinnen und Ärzte der Allgemeinmedizin, Pädiatrie und unter bestimmten Voraussetzungen der Inneren Medizin angesetzt werden. Das ergibt sich aus den Allgemeinen Bestimmungen des EBM unter II 1.4 Punkt 8: „Die GOP 01481 kann ausschließlich von Vertragsärzten berechnet werden, die berechtigt sind, die GOP 03325, 04325 oder 13578 zu berechnen.“ Das wiederum wirkt sich auf das Zusammenspiel mit den Leistungen beim Herzinsuffizienz-Telemonitoring aus.
Kooperation ist schriftlich zu vereinbaren
Beim Telemonitoring bei Herzinsuffizienz handelt es sich um ein datengestütztes, zeitnahes Management, das grundsätzlich in Zusammenarbeit zwischen einem primär behandelnden Arzt (PBA) und einem ärztlichen telemedizinischen Zentrum (TMZ) durchgeführt werden soll. Als PBA können tätig werden: Hausärztinnen und -ärzte sowie Medizinerinnen und Mediziner ohne Gebietsbezeichnung und Ärztinnen und Ärzte für Innere Medizin ohne Schwerpunkt oder mit Kardiologie, Nephrologie oder Pneumologie als Schwerpunkt sowie Lungenärztinnen und -ärzte. Das Telemonitoring soll über kardiale Aggregate oder externe Messgeräte erfolgen, die zumindest das Körpergewicht, die elektrische Herzaktion, den Blutdruck und Informationen zum allgemeinen Gesundheitszustand erfassen.
GOP 01481
Zusatzpauschale für die Verlaufskontrolle und die Auswertung der DiGA ProHerz, einmal im Behandlungsfall
64 Punkte, 7,93 Euro
Die GOP ist ausschließlich bei Menschen ab vollendetem 18. Lebensjahr, höchstens zweimal im Krankheitsfall und im Behandlungsfall nicht neben den GOP 03325, 03326, 04325, 04326, 13578, 13579 und 13583 bis 13587 berechnungsfähig.
Die zugrunde liegenden Leistungen nach den GOP 03325 und 03326 dürfen zulasten der GKV bei Patientinnen und Patienten erbracht werden, bei denen vor Beginn des Telemonitorings durch den PBA eine Herzinsuffizienz nach dem NYHA-II- oder NYHA-III-Stadium mit einer Ejektionsfraktion < 40 % festgestellt wurde. Die Kranken müssen außerdem entweder Träger eines implantierten kardialen Aggregates (ICD, CRT-P, CRT-D) oder im zurückliegenden Jahr wegen kardialer Dekompensation stationär behandelt worden sein.
Der PBA ist für eine leitliniengerechte Versorgung zuständig und hat die sich aus dem Telemonitoring ergebenden Behandlungsmaßnahmen umzusetzen. Das TMZ ist für die Datenerfassung des Telemonitorings, Analyse, Sichtung und Benachrichtigung sowie Abstimmung mit dem PBA verantwortlich. Ihre Zusammenarbeit müssen PBA und TMZ schriftlich vereinbaren.
Die für die Leistungen des PBA vorgesehene GOP 03325, deren Inhalt sich ausschließlich auf die Indikationsstellung zur Patientenüberwachung bezieht, beinhaltet die Aufklärung und Beratung. Sie kann je vollendete fünf Minuten, höchstens dreimal im Krankheitsfall zum Ansatz kommen und ist mit 65 Punkten (2025: 8,06 Euro) bewertet.
Wichtig: Der Ansatz der GOP zielt auf die Zusammenarbeit mit einem TMZ ab. Da es bisher wenige solcher Einrichtungen gibt, die in der Lage sind, solche Überwachungen telemetrisch durchzuführen, wurde die GOP 03325 selten erbracht und abgerechnet. Das ist aber nicht korrekt! Die GOP 03325 kann nämlich auch berechnet werden, wenn eine Indikation zur Telemetrie gestellt wurde, aber aus den zuvor genannten Gründen (noch) keine TMZ-Anbindung zustande gekommen ist. Diese Lücke schließt nun die DiGA „ProHerz“ als Übergangslösung.
Das folgende Fallbeispiel verdeutlicht den Zusammenhang. Der 73-jährige Patient ist wegen einer Hypertonie und eines Diabetes mellitus Typ 2 in Behandlung. Nach einem Myokardinfarkt vor fünf Jahren besteht eine Herzinsuffizienz im Stadium NYHA II. Nach kardialer Dekompensation kommt er aus dem Krankenhaus zurück. Die Klinik empfiehlt im vorläufigen Arztbrief die Anbindung an ein TMZ zur engmaschigen Verlaufskontrolle, um weitere Dekompensationen zu vermeiden. Das Vorgehen wird mit dem Patienten eingehend erörtert (25 Minuten).
Da sich kurzfristig kein Kontakt mit einem TMZ organisieren lässt, erhält der Patient eine Verordnung für die DiGA „ProHerz“ mit der Maßgabe, sich mit den aufgezeichneten Daten regelmäßig in der Praxis vorzustellen. Die GOP 03325 kann in diesem Fall angesetzt werden, auch wenn nach Indikationsstellung noch kein TMZ zur Verfügung steht. Dabei ist zu beachten, dass die GOP 01481 zwar im Behandlungsfall nicht neben der GOP 03325 berechnungsfähig ist, in den Folgequartalen aber zweimal im Krankheitsfall notiert werden kann. Hier ist von Bedeutung, dass die GOP 03325 mehrfach und insgesamt dreimal im Krankheitsfall je fünf Minuten berechnungsfähig ist. Findet deshalb bei der Erstberatung ein mindestens 15 Minuten dauerndes Aufklärungsgespräch statt, ist ein dreimaliger Ansatz der GOP 03325 möglich, dem im laufenden Krankheitsfall (vier Quartale) noch zweimal der einmalige Ansatz der GOP 01481 für die Verlaufskontrolle und Auswertung in einem anderen Quartal folgen kann.
| Fallbeispiel: Abrechnung des 1. Kontakts im aktuellen Quartal sowie des 2. Kontakts im Folgequartal | |||
|---|---|---|---|
| EBM | Legende | Euro/Punkte | GOÄ |
| 03004 | Versichertenpauschale im 73. Lebensjahr | 18,34/148 | 7 |
| 03220 | Chronikerpauschale 1 | 16,11/130 | |
| 03230 | Problemorientiertes ärztliches Gespräch | 15,86/128 | 3 |
| 03325X3 | Telemonitoring bei Herzinsuffizienz: Indikationsstellung zur Patientenüberwachung, je 5 Minuten, höchstens 3 x im Krankheitsfall | 24,18/195 | A 33 |
| 2. Kontakt im Folgequartal: | |||
| 03004 | Versichertenpauschale im 73. Lebensjahr | 18,34/148 | 7 |
| 03220 | Chronikerpauschale 1 | 16,11/130 | 15 |
| 03230 | Problemorientiertes ärztliches Gespräch | 15,86/128 | 1 |
| 01481 | Zusatzpauschale für Verlaufskontrolle und Auswertung der DiGA ProHerz, zweimal im Krankheitsfall | 7,93/64 | A 76 |
Wird später eine TMZ-Anbindung möglich, lässt sich für den Austausch mit ihm die GOP 03326 abrechnen (Zusatzpauschale für Patientenbetreuung im Telemonitoring bei Herzinsuffizienz, einmal im Behandlungsfall). Alle genannten Leistungen werden ab Oktober entbudgetiert oder extrabudgetär bezahlt.
Bei Anwendung in der GOÄ kommen die von der BÄK empfohlenen analogen Nrn. zum Ansatz
- A33 (Patientenanleitung zu den Grundprinzipien des Telemonitorings, zum Gebrauch der eingesetzten Geräte und zum Selbstmanagement, einmal zu Beginn der Behandlung berechnungsfähig)
- A60 (Konsiliarische Erörterung von Warnmeldungen und veranlassten Maßnahmen und/oder patientenindividuelle Erörterung über die Notwendigkeit einer täglichen Sichtung von Warnmeldungen auch an Wochenenden und Feiertagen zwischen den am Telemonitoring beteiligten Ärzten einschließlich der Dokumentation, je beteiligtem Arzt).
Laut BÄK ist die Nr. A33 für das Monitoring abweichend von den grundsätzlichen Abrechnungsbestimmungen in gleicher Sitzung neben der Nr. 3 berechnungsfähig. Der wiederholte Ansatz der GOP 03220 im EBM kann in der GOÄ einmal im Kalenderjahr nach Nr. 15 geltend gemacht werden.
Quelle: Medical-Tribune-Bericht
