Kein dicker Hals bei der Abrechnung Was die Entbudgetierung für die Vergütung von Struma-Fällen bedeutet
Die Patientin erhält einen Termin für eine Sonografie der Schilddrüse und eine Laboruntersuchung zur TSH-, fT3- und fT4-Bestimmung. Da Vorsorgeuntersuchungen sicher schon länger als drei Jahre zurückliegen, wird dies mit einem Check-up, einem Hautkrebs- und einem Hepatitisscreening verbunden.
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Eine 45-jährige Patientin stellt sich erstmals in der Praxis vor, weil eine sichtbare Schwellung im Halsbereich aufgefallen ist, die sich beim Schlucken mitbewegt. Anamnestisch finden sich keine weiteren Auffälligkeiten. Palpatorisch imponiert die Schilddrüse als weiche glatte Oberfläche. Vergrößerte Lymphknoten sind nicht tastbar.
Die Patientin erhält einen Termin für eine Sonografie der Schilddrüse und eine Laboruntersuchung zur TSH-, fT3- und fT4-Bestimmung. Da Vorsorgeuntersuchungen sicher schon länger als drei Jahre zurückliegen, wird dies mit einem Check-up, einem Hautkrebs- und einem Hepatitisscreening verbunden. Die Urinuntersuchung für den Check-up führt die Praxis sofort durch, alle übrigen Laborparameter werden in der Laborgemeinschaft in Auftrag gegeben.
Bei der sonografischen Darstellung der Schilddrüse finden sich keine Knoten. Da der TSH-Spiegel mit 19 mU/L im hypothyreoten Bereich liegt, die nachträglich bestimmten Werte für fT3 und fT4 sowie TRAK, TPO-Ak und Tg-Ak aber im Normbereich, kann von einer subklinischen Hypothyreose ausgegangen werden. Die Patientin wird deshalb auf zunächst 50 µg L-Thyroxin eingestellt und eine Laborkontrolle in 4–6 Wochen vereinbart.
Die Therapieindikation sollte je nach TSH-Wert regelmäßig etwa alle 6–12 Monate überprüft werden, da in einigen Fällen ein Absetzen von L-Thyroxin möglich wird. Es empfiehlt sich dann eine Halbierung der Dosis mit TSH-Kontrolle nach 2–3 Monaten. Bei normalem TSH-Wert kann das Präparat abgesetzt oder die Dosis erneut halbiert werden.
Falls Knoten vorhanden wären, müsste zur Behandlungsplanung zunächst ein Szintigramm in Auftrag gegeben werden. In diesem Fall käme die Abrechnung der GOP 03008 (Zuschlag zu der Versichertenpauschale nach der Gebührenordnungsposition 03000 für die Vermittlung eines aus medizinischen Gründen dringend erforderlichen Behandlungstermins gemäß § 73 Abs. 1 Satz 2 Nr. 2 SGB V, 16,24 Euro) hinzu.
Ergibt sich aus einer weiterführenden Diagnostik die Frage einer OP-Indikation, könnte zur OP-Vorbereitung die GOP 01670 (Zuschlag im Zusammenhang mit den Versicherten-, Grund- oder Konsiliarpauschalen für die Einholung eines Telekonsiliums, 13,63 Euro) bis zu zweimal im Behandlungsfall für das Gespräch mit der operierenden Person berechnet werden.
Leistungsabrechnung beim Erstkontakt
| EBM | Leistungsbeschreibung | Euro |
|---|---|---|
| 03003 | Versichertenpauschale im 45. Lebensjahr | 14,13 |
| 03230 | Problemorientiertes ärztliches Gespräch, das aufgrund von Art und Schwere der Erkrankung erforderlich ist | 15,86 |
| 32880 | Harnstreifentest gemäß Anlage 1 der Gesundheitsuntersuchungs-Richtlinie auf Eiweiß, Glukose, Erythrozyten, Leukozyten und Nitrit | 0,50 |
Leistungsabrechnung beim Zweitkontakt
| EBM | Leistungsbeschreibung | Euro |
|---|---|---|
| 33012 | Sonografische Untersuchung der Schilddrüse mittels B-Mode-Verfahren | 9,54 |
| 01732 | Gesundheitsuntersuchung bei Erwachsenen ab dem vollendeten 18. Lebensjahr gemäß Teil B I. der Gesundheitsuntersuchungs-Richtlinie | 40,40 |
| 01746 | Zuschlag zur Gebührenordnungsposition 01732 für die Früherkennungsuntersuchung auf Hautkrebs gemäß Abschnitt D. II. der Krebsfrüherkennungs-Richtlinie | 25,90 |
| 01734 | Zuschlag zur Gebührenordnungsposition 01732 für das Screening auf Hepatitis-B- und/oder auf Hepatitis-C-Virusinfektion gemäß Teil B. III. der Gesundheitsuntersuchungs-Richtlinie | 5,08 |
| 03230 | Problemorientiertes ärztliches Gespräch, das aufgrund von Art und Schwere der Erkrankung erforderlich ist | 15,86 |
Besonderheiten durch die Entbudgetierung
Im vorliegenden Fall werden – mit Ausnahme der sonografischen Diagnostik nach der GOP 33012 – alle Leistungen entweder extrabudgetär oder seit dem 1. Oktober 2025 entbudgetiert und damit ohne Abstriche in Euro vergütet. Lediglich bei der GOP 03230 bleibt es bei der EBM-internen Regelung, dass der volle Eurobetrag nur bis zu einem Punktzahlvolumen von 64 Punkten pro kollektivvertraglichem Fall vergütet wird. Bei z. B. 1.000 Fällen wären das 7.931,78 Euro zum Punktwert 2025 und 8.153,86 Euro zum Punktwert 2026. Dieses Honorar fließt aber auch nur, wenn die zugrunde liegende Punktzahl erreicht wird – während bei einer Überschreitung zwar keine weitere Vergütung erfolgt, die Honorarsumme aber gesichert wird.
Außerdem kann die GOP 03220 (Zuschlag zu der Versichertenpauschale nach der Gebührenordnungsposition 03000 für die Behandlung und Betreuung einer Patientin oder eines Patienten mit mindestens einer lebensverändernden chronischen Erkrankung, 16,10 Euro) nicht berechnet werden, da die Patientin zwar an einer chronischen Erkrankung leidet, sie zur Abrechnung aber die Praxis innerhalb von vier Quartalen drei mal aufgesucht haben und es dabei zu mindestens zwei persönlichen Arzt-Patienten-Kontakten gekommen sein muss.
Diese Regelung wird mit der Einführung der Versorgungspauschale, also voraussichtlich ab dem 1. Januar 2026, bei Patientinnen und Patienten mit einer chronischen Erkrankung, die einer regelmäßigen Versorgung mit Arzneimitteln bedürfen, entfallen. Denn in solchen Fällen kann auch bei einem Erstkontakt die neue Versorgungspauschale, die eine Versichertenpauschale und die Chronikerpauschale beinhaltet, zum Ansatz kommen kann.
Medical-Tribune-Bericht
